是怎樣的手術(shù)案例，獲得了美國大學(xué)神外前輩教授的高度點(diǎn)贊？是怎樣的國際疑難手術(shù)，讓具有30多年工作經(jīng)驗的美國大學(xué)顱底手術(shù)中心主任的關(guān)注？

　　This is an excellent video of a relatively uncommon

　　approach to the craniovertebral junction.This had been initially described by Bernard George and the authors demonstrate a mastery of it.it is an effective approach in selected cases that the skull base surgeon should be familiar with.

　　Chandra Sen,MD

　　New York University School of Medicine

　　New York,NY

　　The authors present an excellent video of an upper cervical anterior lateral and transmastoid suboccipital approach for resection of an intra-and extradural chordoma of the inferior clivus and upper cervical region ventral to the cervical medullary junction.The surgical technique is excellent and very well displayed in the edited and narrated video along with appropriate annotations of the important anatomy.This video demonstrates masterful technique.

　　Michael Chicoine,MD

　　Washington University

　　St.Louis,MO

　　（Dr.Michael R.Chicoine現(xiàn)任紐約大學(xué)朗格尼分校前顱底手術(shù)中心主任，擁有30多年神外手術(shù)經(jīng)驗。）

　　技術(shù)在進(jìn)步，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)設(shè)備也在革新。“在做神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)時，我們也使用的技術(shù)，即是3D內(nèi)窺鏡。經(jīng)過4K技術(shù)的運(yùn)用，我們更加提高了神經(jīng)內(nèi)鏡影像的質(zhì)量。為了提高手術(shù)效果和切除率，我們會在同一臺手術(shù)內(nèi)使用顯微鏡、內(nèi)窺鏡和外窺鏡。”在INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)法國福洛里希教授專訪中，他這樣介紹其所在醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)展，這樣的手術(shù)設(shè)備在國際范圍內(nèi)處于前沿前沿地位。

　　而在實際案例中，福教授也堅持“對于每一個特定的腫瘤都有一個優(yōu)選的手術(shù)入路能達(dá)到它。如果掌握全部的手術(shù)入路，就可以選擇比較適合的路徑。只了解一個入路，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。”本文交流的就是一則復(fù)雜顱頸交界區(qū)脊索瘤，福教授使用顯微鏡+內(nèi)鏡雙鏡聯(lián)合，然后成功手術(shù)的案例。

　　顱頸交界區(qū)脊索瘤“雙鏡聯(lián)合”手術(shù)案例

　　術(shù)者：INC法國福洛里希教授

　　病情介紹

　　顱頸交界區(qū)脊索瘤是“國際疑難”手術(shù)之一，特別是當(dāng)腫瘤侵犯到硬膜內(nèi)和腦組織、神經(jīng)血管黏連時。21歲女孩，因頸部疼痛做MRI檢查發(fā)現(xiàn)脊索瘤，在顱頸交界區(qū)、枕骨大孔內(nèi)呈侵襲性生長，累及雙側(cè)椎動脈，硬膜內(nèi)侵犯，手術(shù)風(fēng)險較大，曾一度治療無望。

術(shù)前MRI

CT顯示下斜坡和右側(cè)枕骨髁部分損害

　　福洛里希教授運(yùn)用高超的手術(shù)技術(shù)，使用前外側(cè)入路并以進(jìn)入顱頸交界區(qū)，順利地切除腫瘤。內(nèi)鏡通過相對狹窄的硬腦膜開口提供寬視角，可以幫助硬腦膜內(nèi)腫瘤切除(圖2)。實現(xiàn)了肉眼全切除，術(shù)后過程很順利，無新發(fā)神經(jīng)功能缺損。術(shù)后MRI也證實了在沒有并發(fā)癥的情況下實現(xiàn)了全切?？傊?，內(nèi)鏡輔助下的前外側(cè)入路可為顱頸交界區(qū)脊索瘤的手術(shù)治療提供順利合適的通道。

圖1，術(shù)前和術(shù)后磁共振成像(MRI)。(A)術(shù)前矢狀面t2加權(quán)MRI顯示以顱頸交界區(qū)為中心的高信號病變（脊索瘤），伴有硬膜內(nèi)延伸和神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)受壓。(B)術(shù)后矢狀T2加權(quán)MRI顯示腫瘤實現(xiàn)了全切。

圖2，外科手術(shù)的步驟。(A)沿胸鎖乳突肌前緣切口，穿過乳突上方。(B)切除鉆取枕髁和乳突后的腫瘤包膜視圖。(C)從對側(cè)頸靜脈孔的神經(jīng)進(jìn)行硬膜內(nèi)腫瘤剝離。(D)使用游離脂肪移植物閉合硬膜缺損。(E)內(nèi)鏡硬膜內(nèi)探查顯示對側(cè)頸靜脈孔有腫瘤殘留，需要繼續(xù)進(jìn)行腫瘤切除。

　　手術(shù)預(yù)案

　　手術(shù)面臨重重難題——一，腫瘤向上下及兩側(cè)侵襲范圍廣泛，需要顯微鏡、內(nèi)鏡等多視角操作；二，腫瘤顱內(nèi)外溝通，切除后需要可靠的顱底修補(bǔ)重建手段，否則功虧一簣；然后，術(shù)后需要頭頸部固定來保障頭部的穩(wěn)定性，以確?；颊叩纳樌＿@些問題環(huán)環(huán)相扣，一個都不能疏忽。

　　▼由胸鎖乳突肌和頸靜脈之間的走廊組成的前外側(cè)入路來接近腫瘤。

　　▼這一入路的關(guān)鍵要素之一就是椎動脈轉(zhuǎn)位，從而直接進(jìn)入上頸椎C0、C1關(guān)節(jié)。

　　▼手術(shù)體位：仰臥位

　　▼手術(shù)切口：

　　顯微外科+神經(jīng)內(nèi)鏡“雙鏡聯(lián)合”手術(shù)圖解紀(jì)實

　　手術(shù)過程：

　　▼小骨窗開顱顯微(簡稱SCM)分離，將胸鎖乳突肌從乳突上分離，從而允許向后收縮。

　　▼頸內(nèi)靜脈暴露解剖

　　▼二腹肌分離

　　▼識別并解剖十一顱神經(jīng)

　　▼暴露C1寰椎橫突

　　▼打開C1橫突孔以暴露椎動脈

　　▼顱外椎動脈V3段骨膜下剝離術(shù)解剖動脈，保留靜脈叢

　　▼乳突尖鉆孔

　　▼髁突切除，以進(jìn)入側(cè)顱頸交界區(qū)

　　▼開始切除腫瘤，硬膜外腫瘤切除完成

　　▼術(shù)中核磁檢查后，進(jìn)一步切除硬膜內(nèi)腫瘤

　　▼使用乙狀竇后入路進(jìn)入硬膜內(nèi)

　　▼打開硬腦膜

　　▼硬膜內(nèi)腫瘤切除，注意將腫瘤從腦干輕輕分離

　　▼內(nèi)鏡檢查，向下查看顱頸交界區(qū)。內(nèi)鏡探查看到少量腫瘤殘留，稍后將用顯微鏡進(jìn)行處理。仔細(xì)檢查完成后，借助內(nèi)鏡取出視覺盲點(diǎn)處的腫瘤殘余。

　　▼開始縫合、填充硬腦膜，完成硬腦膜缺損閉合，關(guān)顱

　　術(shù)后情況

術(shù)后MRI證實了在沒有并發(fā)癥的情況下實現(xiàn)了全切

　　由于部分骨質(zhì)被切除，術(shù)后幾天接受了枕頸融合術(shù)。固定頭頸部來保障頭部的穩(wěn)定性，以確保患者的生命順利。

　　國際神外內(nèi)鏡+顯微鏡“雙鏡聯(lián)合”手術(shù)教授

　　擁有國際上較大的脊索瘤患者群

　　脊索瘤是起源于胚胎脊索結(jié)構(gòu)殘余組織的先天性良性腫瘤，雖然脊索瘤組織學(xué)上歸類為低度惡性的腫瘤，但是在生物學(xué)行為上，卻具有局部的侵襲性和骨質(zhì)損害性。手術(shù)難度很大，不僅難以全切，復(fù)發(fā)率還很高。在復(fù)發(fā)病例中，先前使用的手術(shù)入路造成了組織結(jié)構(gòu)的損害改變，形成疤痕結(jié)締組織，不易于手術(shù)，對后續(xù)的挽救性治療策略有影響，因此一開始手術(shù)至關(guān)重要。

　　現(xiàn)代神經(jīng)外科的進(jìn)步史同時也是一部工具的進(jìn)化史，神外顯微鏡的使用和發(fā)展，使得手術(shù)精確性大為提高，鄰近組織的損害機(jī)會明顯減少。而神經(jīng)內(nèi)鏡的發(fā)展又進(jìn)一步擴(kuò)展了進(jìn)入人腦的通道，將我們的視線擴(kuò)大到顯微鏡下觸難以觸及的角落。神外顯微鏡+內(nèi)鏡“雙鏡聯(lián)合”的手術(shù)方法更是將兩種工具的優(yōu)勢放大，在確定手術(shù)順利的前提下盡可能切除腫瘤。福洛里希教授更是國際神外領(lǐng)域內(nèi)“雙鏡聯(lián)合”使用的佼佼者。

• 所屬欄目：脊索瘤
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• 更新時間：2024-03-06 11:06:35

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