煙霧病與煙霧病綜合征

　　煙霧病(Moyamoya Disease，MMD)在日本被認(rèn)為是一種難治性疾病。MMD于1957年首次以雙側(cè)頸內(nèi)動脈(ICAs)發(fā)育不良被報道，直到20世紀(jì)60年代，MMD作為一個獨立的疾病實體被確立。

　　MMD的特征是雙側(cè)ICAs末端的慢性進(jìn)行性狹窄，進(jìn)而導(dǎo)致異常血管網(wǎng)的形成，并成為大腦底部的側(cè)支通路。隨著雙側(cè)ICAs狹窄性改變，煙霧血管最終退行，整個大腦半球由頸外動脈和椎基底動脈系統(tǒng)灌注。

　　MMD的患病率和致死率高，可導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙、短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中、癲癇和頭痛等，其中較常見的是腦缺血，表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作、可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙或腦梗死。

　　關(guān)于煙霧病和煙霧病綜合征，各大【中外專家共識指南】分別從不同角度進(jìn)行了解讀，涵蓋煙霧病及其綜合征的特征、診斷、治療等方面內(nèi)容。

　　一、煙霧病的流行病學(xué)特征

　　Suzuki 和 Takaku 于1969年首次發(fā)表了“煙霧病”一詞。1970年代，日本厚生省組織了煙霧病研究委員會(RCMD)，該研究小組于1978年首次制定了煙霧病的診斷指南，此后美國、日本、中國等多個國家紛紛制定專家共識或指南，共同揭示了煙霧病的流傳病學(xué)及遺傳學(xué)特性。

　　患病率——煙霧病為何“偏愛”亞洲人?

　　根據(jù)美國心臟協(xié)會(AHA)和美國中風(fēng)協(xié)會(ASA)于2023年共同發(fā)表的科學(xué)聲明，煙霧病的發(fā)病率具有明顯的地域性和種族特征，在亞洲，尤其是日本的發(fā)病率遠(yuǎn)高于歐洲、美洲、非洲和拉丁美洲等。

　　在日本，研究表明發(fā)病率為0.35-0.94/10萬，患病率為3.16/10萬。日本進(jìn)行的2次全國范圍內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查顯示，患病率和發(fā)病率分別增加至6.03/10萬和0.54/10萬。在日本的2項大型研究中，男性的發(fā)病高峰年齡為10-14歲，而女性為20-24歲。

　　而在美國，2002年-2008年間全國住院患者樣本顯示，發(fā)病率為0.57/10萬。在種族群體中，亞洲血統(tǒng)，尤其是來自日本的患病率和發(fā)病率較高。煙霧病在白人女性中更為常見，且低收入患者、城市生活患者、女性、18-44歲患者、亞洲/太平洋島民的發(fā)病率更高。

　　遺傳特征——12%的家族遺傳率】

　　高達(dá)12%的煙霧病患者有家族史，表明煙霧病具有很強(qiáng)的遺傳成分。《煙霧病和煙霧綜合征診斷與治療中國專家共識(2024版)》中也指出，同卵雙胞胎共同患病的概率更高，且煙霧病患者的后代患病風(fēng)險是一般人群的34倍。

　　1999年日本一項研究顯示，3p24.2-26是煙霧病相關(guān)的基因位點。此外，6q25、8q23、12p12和17q25基因位點也已被證實與家族性煙霧病相關(guān)。值得注意的是，相關(guān)的17q25等位基因在亞洲人群中更為常見，但在白種人群中未檢測到。

　　近年來，以環(huán)指蛋白213(RNF213)突變的研究較為深入，RNF213是MMD的易感基因，而RNF213 R4810K是東亞人的主要創(chuàng)始變異，尤其在日本人和韓國人中，而非R4810K變異會增加非東亞和某些中國人群患煙霧病的風(fēng)險。

　　盡管煙霧病的遺傳模式尚不清楚，但有數(shù)據(jù)表明它很可能是常染色體顯性遺傳。同時，煙霧病的遺產(chǎn)主要是母系，受影響的母親更經(jīng)常產(chǎn)生女性后代，這解釋了該疾病的女性優(yōu)勢。受影響的雙胞胎>兄弟姐妹>母親>父親。相比之下，白人的家族性事件很少見。

　　點擊閱讀更多案例：小心遺傳!煙霧病的家族性特征：易感基因RNF213變異如何影響你的家人?

　　煙霧病綜合征——當(dāng)煙霧病合并其他病變

　　根據(jù)日本厚生煙霧病研究委員會(RCMD)于2021年發(fā)布的煙霧病診斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)患者在腦血管造影中符合煙霧病的診斷標(biāo)準(zhǔn)但有其他合并癥時，該疾病被定義為“類煙霧病”，并與沒有任何合并癥的煙霧病區(qū)分開來。類煙霧病通常也被稱為煙霧病綜合征。1987年修訂版列出了可能導(dǎo)致煙霧病綜合征的特定疾病，該合并癥列表迄今為止幾乎沒有變化。

　　(1)自身免疫性疾病(SLE、抗磷脂綜合征、結(jié)節(jié)性多動脈炎、干燥綜合征等)

　　(2)腦膜炎

　　(3)腦腫瘤

　　(4)唐氏綜合癥

　　(5)1 型神經(jīng)纖維瘤病

　　(6)頭部照射后的腦血管病變

　　而在AHA/ASA發(fā)布的聲明中，還增加了鐮狀細(xì)胞病，主要存在于非洲裔人口較多的西方國家。需要注意的是，最近的RCMD指南排除了動脈粥樣硬化、甲狀腺功能亢進(jìn)和頭部外傷，但在這方面沒有普遍的共識。

　　一項研究就報告了一例顱咽管瘤患兒在放療后誘發(fā)了煙霧病綜合征。一名患有復(fù)發(fā)性顱咽管瘤的4歲女孩死于雙側(cè)頸內(nèi)動脈區(qū)域梗塞，血管造影證實繼發(fā)于煙霧病綜合征，且在RT完成后10個月內(nèi)誘發(fā)了血管病變。

　　INC國際腦血管專家川島明次教授曾救治過兩位煙霧病合并格雷夫斯病的患者，并通過 STA-MCA搭橋術(shù)成功治療(點擊下方圖片閱讀)。

　　二、煙霧病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　煙霧病的準(zhǔn)確診斷及評估對于患者的治療和預(yù)后至關(guān)重要。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的進(jìn)步和對疾病更深入的理解，煙霧病和煙霧病綜合征的評估方案及診斷標(biāo)準(zhǔn)均取得了新的進(jìn)展和共識。

　　癥狀評估——頭痛、腦缺血……

　　AHA/ASA聲明指出，煙霧病及其綜合征的主要癥狀可分為缺血和出血事件、其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、相關(guān)疾病的癥狀。較為常見的是缺血性和出血性中風(fēng)。缺血通常累及前循環(huán)，其中交界區(qū)常受到影響，原因包括灌注不足、血栓栓塞和綜合機(jī)制;出血常表現(xiàn)為顱內(nèi)或腦室內(nèi)模式，這可能與煙霧病側(cè)支的假性動脈瘤有關(guān)。煙霧病血管病變也可能并發(fā)Willis 環(huán)動脈瘤的形成和破裂，一些患者表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血。

　　此外，頭痛非常普遍，常表現(xiàn)為偏頭痛樣特征，但癥狀可能類似于其他頭痛亞型。煙霧病也可能與先天性和自身免疫綜合征等其他疾病有關(guān)。

　　(點擊閱讀INC川島教授案例：煙霧病為何導(dǎo)致嚴(yán)重頭痛?INC國際煙霧病大咖川島揭示十大早期征兆)

　　影像學(xué)檢查——“金標(biāo)準(zhǔn)”DSA

　　數(shù)字減影血管造影(DSA)被認(rèn)為是診斷煙霧病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。RCMD目前的建議還包括在某些情況下使用MRI和MRA。

　　DSA必要的影像表現(xiàn)包括：

　　(1)以顱內(nèi)頸內(nèi)動脈末端部分為中心的動脈狹窄或閉塞。

　　(2)動脈期閉塞性或狹窄病變附近的煙霧病血管(異常血管網(wǎng)絡(luò))。

　　* 單側(cè)和雙側(cè)受累均滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　而當(dāng)在MRI和MRA上發(fā)現(xiàn)以下特征時，即可診斷為煙霧?。?/strong>

　　(1)顱內(nèi)頸內(nèi)動脈末端部分狹窄或閉塞。

　　(2)T2 加權(quán)MRI顯示頸內(nèi)動脈末端部分和大腦中動脈水平部分雙側(cè)外徑減小。

　　(3)MRA上基底神經(jīng)節(jié)和/或腦室周圍白質(zhì)的血管網(wǎng)絡(luò)異常。

　　Suzuki分期——評估煙霧病的嚴(yán)重程度

Ⅰ期：頸動脈分叉變窄。

II期：煙霧病血管病變的開始(擴(kuò)張的大腦大動脈和輕微的煙霧病血管網(wǎng)絡(luò))。

III期：煙霧病血管病變加劇(大腦中動脈和前動脈消失，以及厚而明顯的煙霧病血管)。

IV期：小化的煙霧病血管病變(大腦后動脈消失和單個煙霧病血管變窄)。

Ⅴ期：煙霧病血管病變的減少(頸內(nèi)動脈系統(tǒng)起源的主要腦動脈消失，煙霧病血管進(jìn)一步小化，頸外動脈系統(tǒng)的側(cè)支通路增加)。

VI期：煙霧病血管病變消失(煙霧病血管消失，腦血流僅來自頸外動脈和椎基底動脈系統(tǒng))。

　　三、煙霧病的治療

　　煙霧病的手術(shù)治療包括直接血運(yùn)重建、間接血運(yùn)重建或聯(lián)合血運(yùn)重建。顳淺動脈-大腦中動脈吻合術(shù)代表直接血運(yùn)重建手術(shù)。間接血運(yùn)重建手術(shù)包括腦動脈、 腦硬膜、腦肌、多孔手術(shù)或這些手術(shù)的組合。 血運(yùn)重建術(shù)可改善腦血流動力學(xué)，改善TIAS的嚴(yán)重程度和頻率，降低腦梗死的風(fēng)險，改善術(shù)后ADL和神經(jīng)認(rèn)知功能的遠(yuǎn)期預(yù)后。

　　對于成人患者，直接血運(yùn)重建或聯(lián)合血運(yùn)重建是必要的。聯(lián)合血運(yùn)重建提供了更寬的缺血腦區(qū)，對成人煙霧病患者的手術(shù)效果更好。在兒童患者中，血運(yùn)重建術(shù)已被報道可改善臨床結(jié)果。

　　一項隨機(jī)對照試驗研究了血運(yùn)重建術(shù)(雙側(cè)直接搭橋)與藥物治療對出血性煙霧病的治療，并證明手術(shù)后再出血減少(2.7% vs7.6%;P = 0.04)。缺血性煙霧病的總體證據(jù)反映在 AHA/ASA 2021 年指南的 2a 類證據(jù) C 級限制數(shù)據(jù)推薦中，該指南指出血運(yùn)重建術(shù)(直接或間接)可能有益于預(yù)防缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作。在與可識別的煙霧病側(cè)支血管假性動脈瘤相關(guān)的出血情況下，血管內(nèi)治療可以成功地用于動脈瘤閉塞，通常是通過遠(yuǎn)端載瘤血管閉塞。

　　圍手術(shù)期應(yīng)充分控制血壓、補(bǔ)液、維持正常碳酸血癥和必要的抗血小板治療，以避免手術(shù)和非手術(shù)的缺血性并發(fā)癥。因此，建議在術(shù)后早期評估腦血流動力學(xué)，以區(qū)分術(shù)后缺血和過度灌注。

　　治療總結(jié):

　　有癥狀的煙霧病患者應(yīng)轉(zhuǎn)診考慮血運(yùn)重建治療。

　　AHA/ASA指南對有癥狀煙霧病成年患者的手術(shù)血運(yùn)重建提供了足夠的證據(jù)和2a類建議。

　　術(shù)中麻醉管理應(yīng)確保維持正常血壓(相對于患者的基線血壓)、正常碳酸血癥和正常血容量，以降低術(shù)中缺血事件的風(fēng)險。

　　腦高灌注綜合征(CHS)是一種與直接和聯(lián)合旁路相關(guān)的術(shù)后疾病，需要及時識別和管理。

　　對于缺血性煙霧病，不建議使用支架或血管成形術(shù)進(jìn)行血管內(nèi)治療。

　　四、INC國際煙霧病大咖

　　日本知名腦血管病手術(shù)專家

　　日本東京女子醫(yī)科大學(xué)八千代醫(yī)療中心神經(jīng)外科主席

　　日本神經(jīng)外科學(xué)會委員

　　日本腦卒中協(xié)會委員

　　日本腦卒中外科學(xué)會委員

　　日本急診醫(yī)學(xué)會委員

　　國際知名煙霧病專家 Akitsugu Kawashima

　　川島明次教授擅長腦卒中、煙霧病、顱底腫瘤、面部痙攣/三叉神經(jīng)痛、顱內(nèi)血腫、巨大腦動脈瘤、腦動靜脈畸形等疾病的治療，尤其擅長腦血管搭橋、頸內(nèi)動脈內(nèi)膜切除術(shù)。教授神經(jīng)外科經(jīng)驗豐富，包括腦血管搭橋手術(shù)1300例，其中兒童150例、嬰兒12例;腦動脈瘤夾閉手術(shù)1000例;腦血管畸形切除術(shù)500例;頸內(nèi)動脈內(nèi)膜切除術(shù)450例;開顱腦瘤切除術(shù)280例。擅長顱后窩搭橋術(shù)、High-flow Bypass技術(shù)等。

　　參考資料：1.Kuroda S, Fujimura M, Takahashi J et al.Research Committee on Moyamoya Disease (Spontaneous Occlusion of Circle of Willis) of the Ministry of Health, Labor, and Welfare, Japan. Diagnostic Criteria for Moyamoya Disease - 2021 Revised Version. Neurol Med Chir (Tokyo). 2022.

　　2.Gonzalez NR, Amin-Hanjani S, Bang OY et al. Adult Moyamoya Disease and Syndrome: Current Perspectives and Future Directions: A Scientific Statement From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2023.

　　3.煙霧病和煙霧綜合征診斷與治療中國專家共識(2024版)

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• 更新時間：2025-01-22 14:31:21

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