術(shù)中超聲輔助治療硬脊膜內(nèi)脊髓腫瘤

發(fā)布時(shí)間：2020-04-27 22:01:25 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：

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　　硬脊膜內(nèi)腫瘤是一種重要的疾病，需包括在鑒別診斷患者的背痛，牙根痛，感覺運(yùn)動(dòng)障礙，或括約肌功能障礙。根據(jù)其來源，這些病變大致可分為兩類:髓外和髓內(nèi)。目前，治療硬脊膜內(nèi)腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)做法是在仔細(xì)評(píng)估后使用顯微外科技術(shù)進(jìn)行手術(shù)切除病變。然而，神經(jīng)系統(tǒng)疾病的風(fēng)險(xiǎn)仍然存在。大約5-40%接受硬膜內(nèi)腫瘤手術(shù)切除的患者出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損。結(jié)果由許多因素決定，包括術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)狀況、腫瘤的位置和大小以及手術(shù)操作的成功與否。精確切除腫瘤是必要的。

脊髓腫瘤

　　1978年，Reid一次使用低頻扇形掃描儀在手術(shù)中應(yīng)用超聲來觀察和診斷髓內(nèi)脊髓腫瘤。然而，糟糕的圖像質(zhì)量和處理上的困難限制了它的使用。相控陣探頭的引入，在深度范圍內(nèi)的較佳聚焦，以及更小探頭的發(fā)展，使得一種更低侵入性的方法在神經(jīng)外科的應(yīng)用重新煥發(fā)了活力。盡管有如此多的報(bào)告，但在許多國(guó)家，白條仍未被廣泛和常規(guī)地用作診斷工具。超聲圖像的解釋-特別是在手術(shù)中設(shè)置-在很大水平上取決于用戶的經(jīng)驗(yàn)。

　　在德國(guó)，1992年，INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下組織國(guó)際神經(jīng)外科顧問團(tuán)(WANG)成員，巴特朗菲教授提出了半椎板切除術(shù)、用于治療脊柱髓內(nèi)病變的一種技術(shù)方法。半椎板切除術(shù)屬于微創(chuàng)治療，伴隨術(shù)中超聲檢查，術(shù)中神經(jīng)生理學(xué)監(jiān)測(cè)和細(xì)致的顯微外科技術(shù)，較大切除腫瘤的同時(shí)盡可能避免損傷脊柱功能和結(jié)構(gòu)，術(shù)后疼痛較輕，患者可盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，住院時(shí)間較短，術(shù)后脊柱不穩(wěn)定性較椎板切除術(shù)減少。

　　巴特朗菲教授是德國(guó)漢諾威國(guó)際神經(jīng)科學(xué)研究所(INI)神經(jīng)外科教授和血管神經(jīng)外科主任。德國(guó)INI是的神經(jīng)外科研究及治療機(jī)構(gòu)，其國(guó)際前沿的治療范圍包括腦(腦腫瘤、腦血管病、先天畸形、功能性疾病等)、脊髓(脊髓腫瘤、AVM、脊髓空洞癥等)、脊柱和四肢骨骼系統(tǒng)(椎間盤突出癥、關(guān)節(jié)疾病等)、周圍神經(jīng)疾病(各類周圍神經(jīng)損傷后的治療等)，擁有連續(xù)電生理監(jiān)測(cè)(誘發(fā)電位)下的精確顯微外科手術(shù)、術(shù)中多普勒超聲和ICG血管造影、神經(jīng)導(dǎo)航、5-ALA熒光和術(shù)中MR引導(dǎo)技術(shù)等國(guó)際前沿的治療設(shè)備與技術(shù)，在顱內(nèi)腫瘤，是顱底及腦干疾病的外科手術(shù)治療方面享譽(yù)國(guó)際。

　　巴特朗菲教授2011年在研究《Intraoperative ultrasound assistance in treatment of intradural spinal tumours》中表示：術(shù)中超聲(IOUS)作為一個(gè)整體的輔助定位和決定切除硬膜內(nèi)脊柱腫瘤。分析了這項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，并將圖像與術(shù)前MRI相關(guān)聯(lián)。接下來詳細(xì)論述研究?jī)?nèi)容。

　　大約30%的脊髓腫瘤是硬膜內(nèi)腫瘤。大多數(shù)硬膜內(nèi)腫瘤為髓外腫瘤，常見的亞型為神經(jīng)鞘瘤(神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤)和腦膜瘤。髓內(nèi)腫瘤占全部中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的2%，常見的診斷為室管膜瘤、星形細(xì)胞瘤和血管母細(xì)胞瘤。Slin'ko和Al-Qashqish報(bào)告了360例硬膜內(nèi)髓外腫瘤，其中33例位于腹側(cè)，107例位于腹外側(cè)。由于缺乏足夠的可視化，通常不容易獲得，手術(shù)切除腹側(cè)或腹外側(cè)髓外腫瘤和大多數(shù)髓內(nèi)腫瘤是困難的。手術(shù)創(chuàng)傷的繼發(fā)途徑很可能導(dǎo)致長(zhǎng)期殘疾。此外，在尋找髓內(nèi)腫瘤的過程中以及脊髓的手術(shù)創(chuàng)傷可能導(dǎo)致新的神經(jīng)功能缺損。硬脊膜內(nèi)腫瘤手術(shù)的主要挑戰(zhàn)是如何建立清晰的解剖標(biāo)志來指導(dǎo)手術(shù)切除。在過去的幾年中，術(shù)中成像輔助如MRI和CT已被考慮用于神經(jīng)外科。盡管有更高的分辨率，這些昂貴的技術(shù)需要繁瑣的程序，是剛性的，很難采用連續(xù)實(shí)時(shí)成像手術(shù)期間。相比之下，IOUS具有成本低、靈活性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，不同的超聲探頭可以相對(duì)容易地適應(yīng)不同的尺寸和形狀，用于手術(shù)中的各種應(yīng)用。

脊髓腫瘤

　　圖示：(A和B)Th5-6腦膜瘤的MRI(矢狀面和橫向);(C)與神經(jīng)鞘瘤病例相比，IOUS表現(xiàn)出相當(dāng)程度的回聲增強(qiáng)?；芈暡痪鶆颍灰?guī)則，無囊腫。手術(shù)過程中，腫瘤無搏動(dòng)地附著在硬腦膜上。注意，底層空間也顯示得很清楚(白色箭頭);(D)術(shù)中顯示腫瘤位于腹外側(cè)(黑色箭頭)。

　　IOUS的好處

　　IOUS有助于手術(shù)計(jì)劃。它具有連續(xù)實(shí)時(shí)顯示硬脊膜內(nèi)腫瘤的能力，為準(zhǔn)確定位和大小、脊髓的移位程度以及硬脊膜內(nèi)腫瘤的鑒別診斷提供了一種有價(jià)值的精確引導(dǎo)工具。隨著對(duì)腫瘤知識(shí)的不斷完善，外科醫(yī)生可以合理地計(jì)劃和適應(yīng)圖像引導(dǎo)下的較佳切除病變。例如，神經(jīng)纖維瘤與腦膜瘤的鑒別診斷可能會(huì)導(dǎo)致不同的手術(shù)方法。神經(jīng)鞘瘤較軟，切除較容易。雖然腦膜瘤是硬的，為了不造成脊髓損傷應(yīng)逐段切除，但保留蛛網(wǎng)膜和完整切除粘連部分也是防止復(fù)發(fā)的必要措施。

　　硬腦膜開放的指導(dǎo)

　　IOUS可以幫助找到硬腦膜下的合適位置，優(yōu)化硬腦膜切口的定位和尺寸。IOUS使腫瘤的整個(gè)擴(kuò)展成為可能，這樣軟組織和骨結(jié)構(gòu)的準(zhǔn)備就可以在硬腦膜開放前進(jìn)行。如有必要，椎板切除術(shù)或椎板切開術(shù)可根據(jù)在不同有利位置反復(fù)評(píng)估獲得的精確腫瘤大小而延長(zhǎng)。在此基礎(chǔ)上，腦脊液在手術(shù)過程中適當(dāng)提前釋放，以降低椎管內(nèi)壓力，減少水腫性脊髓從硬脊膜開口突出的病例發(fā)生繼發(fā)性骨工作的機(jī)會(huì)。因此，出血進(jìn)入打開的硬膜腔和繼發(fā)的腦膜刺激可以避免。

　　指導(dǎo)脊髓切開術(shù)

　　IOUS能夠精確定位脊髓內(nèi)的腫瘤，且在脊髓表面不可見，為合適切除腫瘤提供脊髓表面的直觀參考。根治性手術(shù)切除脊髓內(nèi)實(shí)質(zhì)腫瘤的成功與否，很大水平上取決于外科醫(yī)生能否準(zhǔn)確定位表面不可見的腫瘤，并將殘留的腫瘤與正常的髓鞘區(qū)分開。在這種情況下，IOUS成像將精確定位腫瘤的位置，并建議到達(dá)腫瘤的合適路徑。它還提供了明確和客觀的區(qū)別，病變和健康組織的基礎(chǔ)上，明確的超聲特征。由于缺乏實(shí)時(shí)成像技術(shù)的輔助，外科醫(yī)生依賴于MRI對(duì)實(shí)質(zhì)腫瘤的成像，而一些外部標(biāo)記可能會(huì)在手術(shù)過程中丟失，增加不必要的探查，可能會(huì)導(dǎo)致脊髓損傷。在進(jìn)行骨髓切開術(shù)之前，評(píng)估和確定腫瘤是否可以完全切除或只能通過不同的詳細(xì)步驟才能切除是至關(guān)重要的。如果腫瘤沒有界限，且與脊髓呈等回聲，則可能是高度浸潤(rùn)性病變，不能完全切除。在后來的案例中，即使是IOUS也只能提供有限的幫助，因?yàn)榻】档暮湍[瘤浸潤(rùn)的脊髓組織之間的界限可能是不清楚的。

　　血管成像

　　血管可視化是維持健康組織功能和預(yù)防損傷的重要手段。此外，可視化病變周圍的異常血管將為合適切除全血管腫瘤和減少出血提供較佳方法。

　　術(shù)中成像

　　高圖像質(zhì)量和分辨率是成功的圖像引導(dǎo)手術(shù)的關(guān)鍵。超聲頻率越高，分辨率越高，但組織穿透力越低。早期手術(shù)使用頻率為7.5 MHz的超聲探頭，較近使用頻率為10.0 MHz[15,24-27]。因?yàn)?0mhz探頭在近距離(0.5-4厘米)有較佳的成像質(zhì)量，它更適合脊髓腫瘤手術(shù)。在我們的程序中，我們使用多頻探頭，通常頻率為9-12 MHz，以提高分辨率。這些不同的探頭設(shè)計(jì)精巧小巧，可以提供理想的實(shí)時(shí)圖像，顯示出微小的血管內(nèi)腫瘤細(xì)節(jié)。

　　限制

　　脊柱手術(shù)中白質(zhì)檢查的優(yōu)點(diǎn)需單獨(dú)評(píng)估，其在硬膜內(nèi)病理學(xué)中的診斷潛力將在更大的系列研究中得到證實(shí)。此外，在切除腫瘤的過程中，由于手術(shù)野中的血液和氣泡，使得切除后的圖像質(zhì)量下降。人們需要記住，目前的成像技術(shù)可能不能完全反映腫瘤的生物學(xué)范圍。也就是說，檢測(cè)微小的腫瘤細(xì)胞向周圍實(shí)質(zhì)的遷移可能是不可行的，因此術(shù)中圖像引導(dǎo)的目的是達(dá)到較佳切除范圍。

　　巴特朗菲教授總結(jié)了術(shù)中超聲檢查在硬脊膜內(nèi)腫瘤手術(shù)切除中的應(yīng)用。IOUS提供腫瘤組織精確位置的實(shí)時(shí)信息，它與脊髓的關(guān)系，切除后殘余腫瘤的大小，腫瘤的鑒別診斷，以及針對(duì)特定腫瘤選擇和適應(yīng)手術(shù)方法的表現(xiàn)。我們的經(jīng)驗(yàn)是，當(dāng)適當(dāng)?shù)貞?yīng)用于外科手術(shù)時(shí)，IOUS是一種敏感的術(shù)中工具，有助于提高手術(shù)精度，并可能降低手術(shù)相關(guān)的發(fā)病率。

　　巴特朗菲教授作為INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下組織國(guó)際神經(jīng)外科顧問團(tuán)(WANG)成員，與INC其他神經(jīng)外科教授正在努力致力于國(guó)內(nèi)外神經(jīng)外科技術(shù)的交流、合作、促進(jìn)和提高，相信在未來不久，腦腫瘤的治療不再是國(guó)際難題。同時(shí)，以上教授將為國(guó)內(nèi)的脊髓腫瘤等神經(jīng)外科疾病患者提供國(guó)際治療、國(guó)際遠(yuǎn)程咨詢、面對(duì)面咨詢等服務(wù)。想要出國(guó)治療的患者也可以聯(lián)系INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)，INC將為您盡可能提供出國(guó)幫助。