脊髓髓內(nèi)腫瘤切除術(shù)的手術(shù)技巧
發(fā)布時(shí)間：2023-02-06 21:32:46 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：
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脊髓髓內(nèi)腫瘤很少見(jiàn)，約占全部中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的4-10%。星形細(xì)胞瘤和室管膜瘤是較常見(jiàn)的脊髓髓內(nèi)腫瘤，占全部脊髓髓內(nèi)腫瘤的70%。大多數(shù)髓內(nèi)腫瘤是良性膠質(zhì)瘤。確定這些腫瘤的較佳治療是有爭(zhēng)議的。在過(guò)去，盡管認(rèn)識(shí)到在
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脊髓髓內(nèi)腫瘤很少見(jiàn)，約占全部中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的4-10%。星形細(xì)胞瘤和室管膜瘤是較常見(jiàn)的脊髓髓內(nèi)腫瘤，占全部脊髓髓內(nèi)腫瘤的70%。大多數(shù)髓內(nèi)腫瘤是良性膠質(zhì)瘤。確定這些腫瘤的較佳治療是有爭(zhēng)議的。在過(guò)去，盡管認(rèn)識(shí)到在相對(duì)短的緩解期后，進(jìn)展接踵而至，并且患者很快變得嚴(yán)重殘疾，但仍有活檢、硬腦膜減壓和放射治療的傳統(tǒng)方法。這種治療是基于這樣的假設(shè)，即星形細(xì)胞瘤是浸潤(rùn)性腫瘤，根治性切除對(duì)患者造成神經(jīng)損傷的可能性很高。這些假設(shè)是有爭(zhēng)議的，因?yàn)檫@些腫瘤大多數(shù)是低度病變。顯微外科技術(shù)的較新進(jìn)展，如超聲吸引器、激光、術(shù)中超聲和術(shù)中神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)，使得手術(shù)切除更加順利。一些外科醫(yī)生提出了脊髓髓內(nèi)腫瘤的根治性手術(shù)方法。沒(méi)有輔助治療的根治性切除已經(jīng)成為髓內(nèi)病變的規(guī)則。一術(shù)后功能表現(xiàn)主要由術(shù)前缺陷決定。加重率不到20%。對(duì)術(shù)后結(jié)果影響較大的預(yù)后因素是腫瘤切除的程度。手術(shù)的目標(biāo)是較大限度地切除腫瘤而不造成額外的功能缺陷。
脊髓髓內(nèi)腫瘤切除術(shù)的手術(shù)技巧
硬膜切開(kāi)術(shù)
做一個(gè)中線硬腦膜切口。應(yīng)該小心不要損傷蛛網(wǎng)膜。在顯微鏡下，蛛網(wǎng)膜被清晰地切開(kāi)。蛛網(wǎng)膜是通過(guò)縫合到硬腦膜上來(lái)縫合的。大多數(shù)腫瘤完全位于髓內(nèi)，表面檢查不明顯。術(shù)中超聲可用于定位和確定頭尾部腫瘤的范圍。
中線的識(shí)別
髓內(nèi)腫瘤有兩種途徑:通過(guò)后中線或通過(guò)根入口區(qū)的后外側(cè)脊髓切開(kāi)術(shù)。前者沿后正中溝，脊髓在兩后柱間劈開(kāi)。
脊髓的中線在解剖學(xué)上與穿過(guò)中央溝的髓背靜脈的分支一致。蛛網(wǎng)膜的薄膜附著在脊髓的背中線表面(后區(qū))。有時(shí)，脊髓水腫使得難以識(shí)別脊髓后表面的中線。血管通常位于中線之外，不構(gòu)成可靠的標(biāo)記。如果解剖中線不明確，假想線假定從雙側(cè)背根進(jìn)入?yún)^(qū)開(kāi)始。腫瘤浸潤(rùn)的脊髓具有腫脹的外觀。在富含血管的腫塊或腫瘤出血的情況下，可以透過(guò)脊髓表面看到藍(lán)色的變色。
后外側(cè)入路提供了后根進(jìn)入脊髓的側(cè)向路徑。脊髓通過(guò)兩個(gè)或多個(gè)根之間的背根進(jìn)入?yún)^(qū)(DREZ)開(kāi)放。該路線為切除髓內(nèi)病變提供了一條途徑，該病變遠(yuǎn)離中線且更靠近脊髓的側(cè)面。這種方法可以應(yīng)用于星形細(xì)胞瘤或海綿狀血管瘤。應(yīng)根據(jù)患者的癥狀和MRI結(jié)果選擇脊髓切開(kāi)術(shù)。
脊髓切開(kāi)術(shù)
脊髓切開(kāi)術(shù)可用11號(hào)刀片、59號(hào)海貍形刀片、CO2激光器或釹:釔鋁石榴石(Nd-YAG)接觸激光器。四一些外科醫(yī)生在脊髓切開(kāi)術(shù)中常規(guī)使用后者。與電烙術(shù)相比，這種技術(shù)在電生理監(jiān)測(cè)期間不會(huì)引起偽影。
術(shù)后，病人可能會(huì)抱怨短暫的感覺(jué)障礙或彌漫性的，不明確的感覺(jué)癥狀。這些癥狀是由脊髓切開(kāi)術(shù)中后柱的微血管損傷引起的。
在中線識(shí)別之后，穿過(guò)中線的小軟腦膜血管被凝固。沿軟腦膜縱向走行的大血管應(yīng)解剖保存。軟腦膜切口從脊髓的較大增大區(qū)域開(kāi)始，延伸至腫瘤塊的頭尾部邊緣。中線脊髓切開(kāi)術(shù)使用細(xì)致的蛛網(wǎng)膜刀進(jìn)行。仔細(xì)解剖是必要的。
當(dāng)脊髓切開(kāi)術(shù)的長(zhǎng)度不足時(shí)，切除的切緣不能確定。當(dāng)中央溝出現(xiàn)大血管使標(biāo)準(zhǔn)中線脊髓切開(kāi)術(shù)不順利時(shí)，不連續(xù)脊髓切開(kāi)術(shù)是一種可行的技術(shù)選擇。開(kāi)一個(gè)小切口后，借助顯微解剖器或顯微鉗輕輕張開(kāi)中央溝以加深脊髓切開(kāi)術(shù)，直到腫瘤的較或囊腫在喙部和尾部暴露或打開(kāi)。即使中線因腫瘤壓迫而向兩側(cè)偏移，中央溝的界面通?？梢酝ㄟ^(guò)表面的小血管識(shí)別。
應(yīng)在腫瘤范圍內(nèi)進(jìn)行足夠長(zhǎng)的脊髓切開(kāi)術(shù)，以避免牽拉損傷。首先從腫瘤的每個(gè)側(cè)緣解剖腫瘤的中部，并基于顏色和組織一致性的術(shù)中顯微鏡觀察來(lái)確認(rèn)腫瘤和正常組織之間的解剖平面。然后解剖平面向兩側(cè)向頭端和尾端延伸。進(jìn)一步的解剖縱向重復(fù)到更深的區(qū)域。對(duì)腫瘤側(cè)緣進(jìn)行更深的解剖可能會(huì)損傷皮質(zhì)脊髓束和外側(cè)脊髓丘腦束。
一旦腫瘤的嘴側(cè)或尾側(cè)較被釋放，用腫瘤鉗提起腫瘤，并從脊髓中輕輕解剖腫瘤的腹側(cè)。通過(guò)這種方式，嘗試整體移除。腫瘤切除平面表面的出血通常會(huì)自行停止，或者可以用Surgicel止血，避免雙較凝血。
如果腫瘤塊和周圍的脊髓之間沒(méi)有明顯的平面，那么很可能存在浸潤(rùn)性腫瘤。首先獲得活檢標(biāo)本以確認(rèn)病理診斷。
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