對局部神經(jīng)解剖學的完全了解對于外科醫(yī)生完成成功的手術是必不可少的。需強調脊髓的橫斷面外科解剖。脊髓的內(nèi)部劃分描繪了具有運動和內(nèi)在神經(jīng)元的灰質和具有下行和上行纖維系統(tǒng)的白質。脊髓的橫截面顯示深的前正中裂和淺的后正中溝，將脊髓分成對稱的左右兩半，在中央中部連接。前正中裂包含一層軟腦膜和血管。背側神經(jīng)根沿著一個淺的垂直溝，即后外側溝，附著在脊髓上，后外側溝位于后正中溝前方一小段距離處。腹神經(jīng)根從前外側溝發(fā)出。脊髓直接被軟腦膜的薄的半透明膜覆蓋，軟腦膜本身包括內(nèi)膜層、內(nèi)膜和更淺的表層。附著于下層神經(jīng)組織的內(nèi)膜皮膜緊密地跟隨其輪廓。表層是由膠原纖維束網(wǎng)狀網(wǎng)絡與蛛網(wǎng)膜小梁連續(xù)形成的，我們稱之為中間軟腦膜層。脊髓的血管位于表層。這個白細胞介素層緊密貼在蛛網(wǎng)膜的較里面。白細胞介素層反射形成背側隔，并在脊髓背側表面形成樹枝狀，導致表層的形成。覆蓋腹側蛛網(wǎng)膜內(nèi)側的白細胞介素層比背側少得多。脊柱前動脈和靜脈被一層致密的表層所覆蓋。脊髓通過一系列稱為齒狀韌帶的外側扁平帶附著在硬腦膜上。在脊髓圓錐區(qū)，皮膜組織形成終絲的覆蓋物。人類隔膜和韌帶的突出可能與該物種的直立姿勢有關，并且在姿勢改變期間，白介素層的穿孔性質可能用于控制壓力波在脊柱蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的傳播。

 

　　基本外科策略

 

　　毫無疑問，外科醫(yī)生應該負責詳細描繪可能或需存在于脊髓髓內(nèi)腫瘤中的腫瘤-脊髓界面。盡管診斷成像可能是手術成功的一步，但結果并不總是表明髓內(nèi)腫瘤的具體病理性質。在對腫瘤進行直接檢查之前，外科醫(yī)生不應該完全相信術前影像的診斷。術中仔細的檢查和冰凍切片的病理診斷可以指導外科醫(yī)生繼續(xù)切除腫瘤。的腫瘤-脊髓界面需要仔細暴露，是在良性包膜腫瘤的可能情況下，對脊髓實質的損傷較小。腫瘤-脊髓界面的識別是較關鍵的問題。一旦術中腫瘤外觀提示為良性髓內(nèi)腫瘤，需要通過手術顯微鏡在高倍鏡下仔細暴露整個腫瘤-脊髓界面。然而，當外科醫(yī)生不能確定清晰的腫瘤-脊髓界面時，或者如果術中腫瘤的外觀提示腫瘤具有間變性，則不需要進一步切除腫瘤。應該放棄腫瘤全切除的意圖，轉而制定補救措施。

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　　術中神經(jīng)生理監(jiān)測

 

　　術中神經(jīng)生理監(jiān)測需要常規(guī)設置，盡管經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生可能會強調細致技術的基本原則排除了這種監(jiān)測的需要。這種技術已被用于試圖將神經(jīng)系統(tǒng)惡化的手術相關風險降至較低。迄今為止，體感誘發(fā)電位(SSEP)和經(jīng)顱運動誘發(fā)電位(MEP)監(jiān)測工具已經(jīng)越來越普及。經(jīng)顱運動誘發(fā)電位監(jiān)測可以記錄在手術部位的硬膜外腔(脊髓運動誘發(fā)電位)或放置在四肢如脛骨前肌或腓腸肌(肌源性運動誘發(fā)電位)的針電較。術中使用MEP進行神經(jīng)生理監(jiān)測可以為外科醫(yī)生提供幾乎實時的運動功能評估，但報警點仍不確定或始終可靠。外科醫(yī)生應該明白，術中神經(jīng)生理監(jiān)測并不是可靠的，而是值得尊重的。先前的研究表明，運動誘發(fā)電位波形變化與術后運動缺陷之間存在相關性。從肌肉記錄的肌源性運動誘發(fā)電位波形可以分為三種模式:多相、雙相和無。從多相波形到雙相波形的退化可能暗示對下行運動通路的不利反應。還檢查了運動誘發(fā)電位振幅變化，以評估手術后的運動功能。盡管根據(jù)手動肌肉測試，肌源性運動誘發(fā)電位似乎不能在任何肌力為2/5或更低的患者中獲得，但運動誘發(fā)電位監(jiān)測可以合適地用于避免過度的脊髓操作，并在腫瘤切除術中修改手術技術，特別是在外側或腹側平面的腫瘤解剖中。Rajshekhar等人的研究表明，89%的術前努里克評分為0–3的患者提供了成功的記錄，而術前努里克評分為4–5的患者只有7.1%。

 

　　功能結果

 

　　為什么手術后神經(jīng)功能會惡化？關于潛在的機制，可以提出幾個論點。手術對脊柱實質本身的損傷可能是主要原因，無論這種影響是暫時的還是長期的。通過動脈或靜脈循環(huán)的血管損傷可能是另一個原因。大多數(shù)采用后正中溝入路切除腫瘤的患者在術后早期表現(xiàn)出感覺功能障礙，并伴有后柱功能障礙。典型的表現(xiàn)是辨別性觸覺和本體感覺的異常?；颊咭部赡茉谛g后早期表現(xiàn)出步態(tài)困難。這種主觀和客觀的損傷可以恢復，但可能成為長期性的。神經(jīng)性疼痛綜合征甚至在手術后很長時間仍是另一個問題，并且在與脊髓空洞癥或位于頸髓的病變相關的手術后似乎很常見。神經(jīng)恢復可能相當緩慢，需要幾個月到幾個月甚至幾年的時間。術后功能恢復可能與術前神經(jīng)狀態(tài)密切相關。Hoshimaru等人認為胸段脊髓可能易受手術操作的影響，術中發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜瘢痕或脊髓萎縮對手術發(fā)病率來說是不祥之兆。Hida等人提出了分期手術的效用，以提高外科醫(yī)生切除脊髓髓內(nèi)腫瘤的能力?；仡櫺苑治隽?003年至2014年間在我院接受手術治療的連續(xù)24例脊髓髓內(nèi)良性室管膜瘤病例，并在手術后隨訪至少6個月。顯微鏡下，全部病例均獲得腫瘤大體全切除，無一例術后局部放療。盡管術后需要更長時間的隨訪，但在目前的分析中，沒有病例在術后隨訪期間出現(xiàn)復發(fā)。功能分析表明，根據(jù)改良的McCormick功能模式，術前的平均評分為1.8±0.70(平均標準偏差)，術后早期惡化至2.6±1.05(術后1個月3C)，術后晚期較終恢復至1.7±0.80。盡管總體分析可能表明神經(jīng)功能或日常生活活動恢復可接受或令人滿意，但應認真考慮手術后功能惡化的風險。無癥狀脊髓髓內(nèi)室管膜瘤患者的手術指征仍不清楚。毫無疑問，手術后的功能惡化，包括術后很長時間仍以感覺障礙或疼痛為形式的感覺障礙，會影響患者的生活質量。不僅可以通過手術技術或知識，還可以通過術中神經(jīng)生理監(jiān)測、血管影像引導和術后支持護理(包括康復)來實現(xiàn)腫瘤控制和功能保留之間的更好平衡。

 

　　結論

 

　　脊髓髓內(nèi)腫瘤，是良性包膜腫瘤的手術目標是長期腫瘤控制或功能保留治療。需要利用全部可用的手段在腫瘤控制和功能保存之間實現(xiàn)更好的平衡。盡管存在嚴重發(fā)病率的手術風險，但手術切除腫瘤比非手術治療獲得滿意或可接受的功能存活的可能性要大得多。外科醫(yī)生應該追求手術治療的優(yōu)勢或合適性，但應該在自己的技術和經(jīng)驗中學會謙遜。手術后的生活質量無疑應該被放在首位。