三叉神經(jīng)鞘瘤的管理：顯微外科手術(shù)切除圖解

發(fā)布時間：2020-03-12 22:28:51 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：

38歲男性，面部疼痛和麻木伴有輕微的痛覺減退和V2和V3的感覺減退。檢查發(fā)現(xiàn)是少見的三叉神經(jīng)鞘瘤。影像學(xué)研究顯示啞鈴狀右側(cè)顱底損傷，大的部分位于顱中窩，延伸至后顱窩。它是高度增強(qiáng)

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　　38歲男性，面部疼痛和麻木伴有輕微的痛覺減退和V2和V3的感覺減退。檢查發(fā)現(xiàn)是少見的三叉神經(jīng)鞘瘤。影像學(xué)研究顯示啞鈴狀右側(cè)顱底損傷，大的部分位于顱中窩，延伸至后顱窩。它是高度增強(qiáng)的，并進(jìn)一步向前延伸到海綿竇和腦干的后部分。影像學(xué)研究顯示巖骨有程度的骨侵蝕?；颊弑憩F(xiàn)為面痛和麻木，痛覺減退，V2和V3感覺減退。臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)與三叉神經(jīng)鞘瘤的診斷一致，而不是神經(jīng)纖維瘤;神經(jīng)纖維瘤很可能累及海綿竇，但一般不延伸到比梅克爾腔更遠(yuǎn)的后方。行外科手術(shù)完全切除腫瘤。

　　三叉神經(jīng)鞘瘤是一種少見的良性病變，占全部顱內(nèi)腫瘤的0.07 ~ 0.5%，占全部神經(jīng)鞘瘤的0.8 ~ 10%。它們起源于神經(jīng)鞘的雪旺細(xì)胞，因此可能位于整個神經(jīng)過程的任何地方。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，20%的三叉神經(jīng)鞘瘤來自于胸骨后段，50%來自于梅克爾腔, 5%來自于顱內(nèi)遠(yuǎn)端。在磁共振成像(MRI)上，神經(jīng)鞘瘤通常在t1加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號或低信號，在t2加權(quán)像上表現(xiàn)為高信號，在進(jìn)行對比時表現(xiàn)為均勻或邊緣增強(qiáng)。

　　外科手術(shù)詳述

　　這種腫瘤的手術(shù)入路根據(jù)患者的具體情況而定，選擇合適的手術(shù)入路對實(shí)現(xiàn)全切除、好轉(zhuǎn)術(shù)前神經(jīng)功能缺損、減輕術(shù)后神經(jīng)功能缺損具有重要意義(圖1)。三叉神經(jīng)鞘瘤常累及海綿竇腔并延伸至后窩。因此，顱底入路在治療上顯示出許多優(yōu)點(diǎn)，如縮短了與病灶的距離，消除了腦的回縮，促進(jìn)了顳葉下工作的可能性，同時保護(hù)了完整硬腦膜下的引流靜脈。特別是，硬膜外顴中窩入路可以切除大啞鈴狀的三叉神經(jīng)鞘瘤，并提供多種工作角度以達(dá)到腫瘤的顳下、腋窩內(nèi)、眼內(nèi)或眶內(nèi)擴(kuò)張和海綿竇。此外，延伸至后顱窩并壓迫腦干的部分也可通過擴(kuò)展的梅克爾腔到達(dá)(圖2).

圖1：a,b軸向增強(qiáng)磁共振成像(MRI)研究顯示三叉神經(jīng)神經(jīng)鞘瘤向梅克爾腔擴(kuò)展，并以啞鈴狀擴(kuò)展至中后顱窩。(a)術(shù)前圖像。(b)術(shù)后全切除圖像。

圖2：啞鈴狀腫瘤解剖模型照片，腫瘤擴(kuò)張至梅克爾腔，壓迫三叉神經(jīng)根和神經(jīng)節(jié)。

　　患者仰臥位，同側(cè)肩部抬高，頭部旋轉(zhuǎn)至對側(cè)，顴骨幾乎與地面平行。皮膚切口位于耳屏前方1厘米處，呈曲線狀，位于發(fā)際線后方，至顳上線。保留了面神經(jīng)的顳淺動脈和額顳支。先將皮瓣向前切開，然后將厚的乳暈組織與顱周皮瓣分離。在這個階段，為了保護(hù)面神經(jīng)，在后面1厘米處，沿著顴弓平行切開，保護(hù)顳淺筋膜和顳深筋膜與脂肪墊之間的神經(jīng)。兩個筋膜和脂肪墊與皮瓣一起向前反射。顳肌的骨膜下剝離，在顳淺動脈的后方切開，從顴骨根部向前推進(jìn)以保護(hù)顳中動脈。

　　在B1附著時，顴骨與斜前切口分離，斜前切口穿過顴骨隆起，穿過根部，向后。顳肌在顳上線水平分離，與顴弓一起向下延伸至中間窩。在顳窩底水平鉆孔，設(shè)計(jì)顳部開顱手術(shù)，抬高皮瓣(圖3)。外科醫(yī)生應(yīng)在中間窩定位重要的標(biāo)志，以防止神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的損傷。中間的硬腦膜窩從顳窩高架地板暴露和分裂的腦膜中動脈棘孔posterior-to-anterior和lateral-to-medial解剖為了防止更大的表面堅(jiān)硬的神經(jīng)的損傷,導(dǎo)致面部麻痹。這條神經(jīng)從面部裂孔出來，在中間窩底的溝中向前內(nèi)側(cè)走，經(jīng)過梅克爾洞下到達(dá)淚孔，在那里與巖深神經(jīng)匯合形成維迪安神經(jīng)。巖淺大神經(jīng)也是定位頸內(nèi)動脈巖段和近端控制頸內(nèi)海綿動脈的重要標(biāo)志。

圖3：顴中窩入路手繪插圖，包括皮膚切口、面部分支保留、顴部切片、骨瓣。

　　圓孔和上頜三叉神經(jīng)的分支位于眶上裂的外側(cè)和后方。卵圓孔位于圓形剛玉后方和外側(cè)1厘米處，負(fù)責(zé)神經(jīng)的下頜分支。三叉神經(jīng)分支上的外硬膜被抬高以暴露下海綿竇，并在中間剝離以暴露該部位的腫瘤(圖4)。病變可達(dá)神經(jīng)節(jié)之間或神經(jīng)節(jié)后方。由于腫瘤質(zhì)地較軟，所以用抽吸法小心地將其取出，然后從后面穿過擴(kuò)大的梅克爾氏洞。腫瘤一旦被切除，就要從根部、神經(jīng)節(jié)和各部分仔細(xì)解剖，以保留與腫瘤無關(guān)的神經(jīng)束。

圖4：外科醫(yī)生硬膜外中間窩視野，啞鈴狀三叉神經(jīng)鞘瘤，顯露頸動脈、五腦神經(jīng)的三個部分和神經(jīng)節(jié)，進(jìn)入擴(kuò)大的梅克爾氏腔。

　　沒有必要鉆巖尖或剖開幕，因?yàn)閿U(kuò)大的梅克爾腔提供了一個中間和后顱窩之間的自然通道，跟隨病變進(jìn)入后顱窩。如有必要，可向上切開通向巖上竇的口，擴(kuò)大口，這可能需要凝血和切割其較前部。在后顱窩，如果保持蛛網(wǎng)膜內(nèi)解剖平面，病變可以從腦干、細(xì)根和基底動脈順利地分離出來(圖5)。腫瘤碎片可能存在于顳下和翼狀窩;在卵圓孔和卵圓缺之間去除中間窩底后可切除。沿眶上裂的碎片可以切除，以去除圓孔與眶上裂之間的中間窩底。如果在中間窩底鉆孔，可以用帶血管蒂的顳肌瓣重建，以防止腦脊液泄漏。

圖5：外科醫(yī)生經(jīng)過梅克爾腔到達(dá)并切除腫瘤后的后顱窩擴(kuò)展區(qū)，顯露基底動脈和腦干后的圖像。

　　因?yàn)檫@種病變是良性的，它不侵犯神經(jīng)或血管結(jié)構(gòu)，只是移位。通過顯微外科技術(shù)，可以從三叉神經(jīng)纖維中分離出來，從而保護(hù)和好轉(zhuǎn)神經(jīng)功能(75%的面部疼痛好轉(zhuǎn)和80%的三叉神經(jīng)運(yùn)動功能好轉(zhuǎn))。采用顱底入路治療三叉神經(jīng)鞘瘤有可能獲得良好的治療效果和較低的發(fā)病率。在顱底手術(shù)過程中，術(shù)中神經(jīng)生理監(jiān)測為外科醫(yī)生切除涉及和替代顱神經(jīng)的病變提供了額外的順利性。更具體地說，這種類型的監(jiān)測使外科醫(yī)生能夠定位所涉及的顱神經(jīng)，從而確認(rèn)手術(shù)期間的神經(jīng)功能并評估手術(shù)結(jié)果。

　　三叉神經(jīng)鞘瘤切除率越高預(yù)后越好

　　在之前的一份報(bào)告中，研究人員(O.A.)分析了25例三叉神經(jīng)鞘瘤的顯微外科全切除，其中僅24%累及中窩，76%累及中后窩。全部腫瘤均累及海綿竇。手術(shù)后，全部的顱神經(jīng)(而不僅僅是三叉神經(jīng))的術(shù)前缺陷和全部的腦干和小腦癥狀都得到了緩解。有面部疼痛癥狀的患者中有75%，有三叉神經(jīng)運(yùn)動無力癥狀的患者中有80%，有面部麻木癥狀的患者中有44%有好轉(zhuǎn)。只有13%的病變復(fù)發(fā)，12%的患者三叉神經(jīng)功能惡化或出現(xiàn)新的缺陷。患者接受治療時的平均年齡為44歲。

　　另一項(xiàng)研究報(bào)告了18例患者，其中50%的病變是Jefferson型三叉神經(jīng)鞘瘤，只有2例患者的腫瘤小于2厘米。他們報(bào)告了一次復(fù)發(fā)和一次次全切除，16例患者在134個月時腫瘤消失。Zhou和他的同事描述了57例啞鈴形Jefferson型三叉神經(jīng)鞘瘤(直徑超過40毫米的占50%，直徑超過50毫米的占26%)。他們報(bào)道的總?cè)コ蕿?7%，平均隨訪10年只有一次復(fù)發(fā)。93%的面部麻木患者的顱神經(jīng)功能得到好轉(zhuǎn)，83%的三叉神經(jīng)運(yùn)動功能惡化，80%的患者的六和七神經(jīng)麻痹，75%的患者的九和十神經(jīng)麻痹和小腦或腦干體征。他們用伽瑪?shù)吨委熈?8例患者，隨訪65個月，發(fā)現(xiàn)83%的腫瘤體積縮小，5.7%的腫瘤體積保持穩(wěn)定，8.6%的腫瘤體積增大，三叉神經(jīng)功能惡化。他們還報(bào)告了4例手術(shù)切除不完全，但在長期隨訪中腫瘤殘留沒有生長的患者。只有一例(25%)在5年后生長，需要進(jìn)一步治療。

　　高切除率是三叉神經(jīng)鞘瘤治療的優(yōu)選策略，好轉(zhuǎn)神經(jīng)癥狀、維持顱神經(jīng)功能、控制腫塊的影響是三叉神經(jīng)鞘瘤治療的主要目標(biāo)。一個個性化的管理策略，一個專門的顱底團(tuán)隊(duì)，是重要的，也是病人實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的更佳機(jī)會。INC作為一個專注于神經(jīng)外科領(lǐng)域的專家學(xué)術(shù)交流的醫(yī)生集團(tuán)，將為國內(nèi)有需要的腦腫瘤患者(包括三叉神經(jīng)鞘瘤、聽神經(jīng)瘤、腦膜瘤、垂體瘤、膠質(zhì)瘤等)咨詢具的國際水平神經(jīng)外科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為其手術(shù)，患者將得到更好的預(yù)后。

　　資料來源：Jun 20, 2016 | Posted by admin in NEUROSURGERY | Comments Off on Management of Trigeminal Schwannoma: Microsurgical Removal vs. Radiosurgery