放射治療在惡性腦膜瘤治療中的作用

發(fā)布時(shí)間：2020-08-24 17:13:00 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：

腦膜瘤是較常見的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，每年約有25,000例新發(fā)病例。雖然這些腫瘤大多數(shù)是良性的，但有一個(gè)侵襲性的亞群表現(xiàn)出較高的復(fù)發(fā)率和相關(guān)的發(fā)病率和死亡率。早在1938年，Dr. Harvey Cushing和Dr. Louise Eisenhardt根據(jù)一系列

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　　腦膜瘤是常見的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，每年約有25,000例新發(fā)病例。雖然這些腫瘤大多數(shù)是良性的，但有一個(gè)侵襲性的亞群表現(xiàn)出較高的復(fù)發(fā)率和相關(guān)的發(fā)病率和死亡率。早在1938年，Dr. Harvey Cushing和Dr. Louise Eisenhardt根據(jù)一系列患者的研究確定了腦膜瘤的亞型，他們檢查了腫瘤的位置和組織學(xué)與復(fù)發(fā)和預(yù)后之間的關(guān)系。認(rèn)識(shí)到標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)的必要性，國(guó)際衛(wèi)生組織(世衛(wèi)組織)于20世紀(jì)70年代發(fā)布了病理學(xué)指南，以幫助區(qū)分良性腦膜瘤和那些具有更強(qiáng)臨床特征的腦膜瘤。這些標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)歷了多次修訂，較新版本于2016年發(fā)布。根據(jù)這些準(zhǔn)則，腦膜瘤可分為三組:良性(WHO I級(jí))、非典型(WHO II級(jí))和間變性/惡性(WHO III級(jí))。良性腦膜瘤是指不符合高級(jí)別病理標(biāo)準(zhǔn)的腦膜瘤，構(gòu)成多數(shù)腦膜瘤。另一方面，隨著世衛(wèi)組織標(biāo)準(zhǔn)的改變，包括非典型腦膜瘤和間變性腦膜瘤在內(nèi)的高級(jí)別腦膜瘤發(fā)病率有所增加，目前估計(jì)占新診斷腦膜瘤的五分之一至三分之一。重要的是，非典型和間變性腦膜瘤更有可能表現(xiàn)出侵襲性行為，在初始治療后局部復(fù)發(fā)，并增加發(fā)病率和降低生存率。以目前的治療模式包括手術(shù)和/或放療(RT)，非典型和間變性腦膜瘤的粗略復(fù)發(fā)率分別約為30-50%和50-94%。

BNCT腦膜瘤治療

　　當(dāng)腫瘤位于可觸及的位置時(shí)，手術(shù)切除通常是高級(jí)腦膜瘤的優(yōu)選治療方法，手術(shù)切除的程度是無(wú)進(jìn)展和總生存率（OS）的重要預(yù)后因素，腫瘤大體切除（GTR）定義為Simpson 1-3級(jí)，腫瘤次全切除（STR）分為Simpson 4級(jí)和5級(jí)。然而，復(fù)發(fā)率很高，是STR，放療可以降低這種風(fēng)險(xiǎn)。

　　關(guān)于高級(jí)別腦膜瘤治療的現(xiàn)有證據(jù)僅限于病例研究和回顧性系列研究，其中一些前瞻性試驗(yàn)即將進(jìn)行。在過(guò)去的幾十年中，世衛(wèi)組織對(duì)非典型和間變性腦膜瘤進(jìn)行周期性的重新分類，這使得研究之間的交叉比較更加困難。然而，先前的研究已經(jīng)證明了放療在輔助治療和復(fù)發(fā)治療中的重要作用。

　　間變性/惡性腦膜瘤的放射治療

　　間變性腦膜瘤有較高的復(fù)發(fā)率，即使完全手術(shù)切除，OS也很差。據(jù)報(bào)道，復(fù)發(fā)率估計(jì)在50-94%之間，中位生存期約為3-6年。小型回顧性研究表明輔助放射治療有重要作用，但尚未進(jìn)行隨機(jī)試驗(yàn)。Jaaskelainen和他的同事回顧性分析了從1953年到1980年的936例切除的腦膜瘤，其中1%為間變性，發(fā)現(xiàn)該亞群在完全手術(shù)切除后復(fù)發(fā)率為78%，有5例患者接受RT(鈷60，范圍，50-64 Gy)。這些間變性患者的平均復(fù)發(fā)時(shí)間為3.5年(0.5-5.8年)。在接受放療的5名患者中，有4人在1至4.5年內(nèi)復(fù)發(fā)。在1984年至1992年接受治療的38例間變性腦膜瘤患者的隊(duì)列中，發(fā)現(xiàn)單純手術(shù)切除的患者的復(fù)發(fā)率明顯高于中位劑量54戈瑞(范圍:30.6-63戈瑞)同時(shí)接受手術(shù)和分割放療的患者。在這項(xiàng)研究中，他們證明手術(shù)組的5年無(wú)進(jìn)展生存率(PFS)為15%，而手術(shù)加輔助放療組為80% (P=0.002)。

　　在克利夫蘭診所根據(jù)2007年世衛(wèi)組織標(biāo)準(zhǔn)對(duì)18例間變性腦膜瘤患者進(jìn)行的一項(xiàng)研究中，全部患者均接受了初級(jí)手術(shù)治療，10例接受了輔助放療(80%接受調(diào)強(qiáng)放療)，中位劑量為59.4戈瑞(范圍50.4-60戈瑞)。他們發(fā)現(xiàn)72%的患者復(fù)發(fā)，估計(jì)中位PFS為14.5個(gè)月(95% CI: 6.9-22.2)。2年和3年的PFS分別為27%和20%，3年和5年的OS分別為69%和40%。在更大、更均勻的一項(xiàng)研究中,Sughrue和同事研究了63例未分化UCSF都接受主的腦膜瘤手術(shù)切除后輔助分次放療,并發(fā)現(xiàn),2 - 5 -,和10年期PFS是80%,50%,和40%,分別與2 - 5 -,和10年期OS是82%,61%,和40%,分別。針對(duì)復(fù)發(fā)性疾病采用了幾種治療方案，包括重復(fù)切除加或不加近距離放射治療和立體定向放射外科(SRS)。使用近距離放射療法或SRS的局灶放射治療在復(fù)發(fā)后并沒有的生存優(yōu)勢(shì)。令人驚訝的是，作者注意到接受近全切除(NTR)和RT治療的患者與接受GTR和RT治療的患者相比，其OS明顯更長(zhǎng)(107個(gè)月vs 50個(gè)月，P=0.035)。他們將NTR定義為切除90%的腫瘤，殘留腫瘤局限于手術(shù)發(fā)病率高的區(qū)域。與NTR組相比，術(shù)后GTR患者的性能狀態(tài)下降，這表明這種生存差異可能歸因于GTR增加了神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病率。然而，大多數(shù)其他研究表明，完全切除可以好轉(zhuǎn)患者的預(yù)后。即使達(dá)到GTR，復(fù)發(fā)率仍然高得不可接受，因此輔助放射治療通常被認(rèn)為是排除禁忌癥的標(biāo)準(zhǔn)做法。

　　腦膜瘤放療新技術(shù)

　　質(zhì)子治療：更順利、更準(zhǔn)確

　　在無(wú)法切除、無(wú)法切除干凈的良性腦膜瘤或是惡性度較高的腦膜瘤，術(shù)后放射治療可以明顯增加腫瘤的控制率。而質(zhì)子治療是前沿的放射治療技術(shù)之一，質(zhì)子治療是放射線治療的一種，腫瘤治療中使用的放射線大體上分為光子線和粒子線。傳統(tǒng)放射線治療中所使用的X射線和伽馬射線稱為光子線。而質(zhì)子線是把氫原子中的電子剝離，將原子核加速高速形成的放射線，屬于粒子放射線的一種。其可以讓靠近腫瘤的正常腦組織近乎不受輻射，因此可在療效不變的前提下讓正常組織的傷害減到更小。

　　質(zhì)子治療可以對(duì)腦膜瘤合適么?Noel等報(bào)道了51例質(zhì)子治療顱底腦膜瘤四年局部控制率和總體存活率分別為大概率和全切。MGH的Wenkei等報(bào)道了46例顱底腦膜瘤患者行質(zhì)子治療5年和10年沒有復(fù)發(fā)率為全切和88%。Hug等報(bào)道惡性腦膜瘤質(zhì)子治療比光子治療5年腫瘤局部控制率明顯提高80%比17%，明顯提高了惡性腦膜瘤的5年和8年存活率。可以看出來(lái)質(zhì)子治療對(duì)腦膜瘤是很合適的。

　　硼中子俘獲療法(BNCT)一次見效

　　硼中子俘獲療法(BNCT)是一種需要高選擇性非放射性硼-10(10B)在腫瘤內(nèi)積累到足夠濃度的化合物，以及熱中子向靶位置的充分釋放，以誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞死亡。BNCT治療理念是，這些療法誘導(dǎo)某種物質(zhì)在某些腫瘤細(xì)胞中積累，并保留正常腦組織。

　　2006年報(bào)告了一例復(fù)發(fā)性乳頭狀腦膜瘤，世衛(wèi)組織分類為III級(jí)，采用BNCT治療。在進(jìn)行BNCT之前，作者對(duì)患者進(jìn)行了18F-BPA-PET，以評(píng)估腫瘤中硼的濃度。腫瘤/正常腦組織的比例顯示18F-BPA的高攝取足以應(yīng)用BNCT的病人。然后以類似于他們之前高膠質(zhì)瘤患者的方式給予患者BNCT——500 mg/kg的BPA和5 g的BSH。在此報(bào)告之后，其他關(guān)于國(guó)際衛(wèi)生組織II級(jí)和III級(jí)高級(jí)別腦膜瘤的BNCT報(bào)告也出現(xiàn)在許多BNCT組中。2018年發(fā)表的較新文章總結(jié)了2005年至2014年大阪醫(yī)學(xué)院治療的33例復(fù)發(fā)高級(jí)別腦膜瘤病例。經(jīng)過(guò)2個(gè)月的BNCT，平均體積減少了64.5%。雖然在BNCT中可治療的深度尚未確定，但從中子通量衰減的角度來(lái)看，本文證明了一個(gè)新的認(rèn)識(shí)，即顱底腦膜瘤的控制可與顱表面的控制相比較。另外，無(wú)論腫瘤是否位于顱底，BNCT后的中位生存時(shí)間為24.6個(gè)月和67.5個(gè)月。總的來(lái)說(shuō)，BNCT的早期臨床研究顯示了對(duì)高級(jí)別腦膜瘤具有抗腫瘤活性的令人鼓舞的跡象。一些經(jīng)BNCT治療的腦膜瘤在治療后立即在圖像上顯示腫瘤體積短暫增加。與常規(guī)放射治療一樣，BNCT的治療在區(qū)分腫瘤實(shí)際復(fù)發(fā)和假性進(jìn)展與壞死方面存在困難。18F-BPA-PET利用多個(gè)參數(shù)(SUV均值、SUV max、代謝性腫瘤體積)的指標(biāo)，提示有可能區(qū)分腫瘤復(fù)發(fā)和壞死。

　　當(dāng)我們展望腦膜瘤治療的未來(lái)時(shí)，需謹(jǐn)記放療只是手術(shù)的輔助治療手段。按照歐洲EANO、美國(guó)NCCN以及國(guó)內(nèi)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤治療規(guī)范，手術(shù)切除腫瘤一直是一線治療手段。如果可以手術(shù)全切顱腦腫瘤，則全部良性顱腦腫瘤均可得到完全治愈；一部分低級(jí)別惡性膠質(zhì)瘤及其他低級(jí)別惡性腦腫瘤手術(shù)全切除后，可以得到完全治愈；多數(shù)惡性度高的顱腦腫瘤，如果可以手術(shù)全切除，也可以得到幾何量級(jí)的生命時(shí)間延長(zhǎng)和高質(zhì)量生存期的延長(zhǎng)（相較于不切除腫瘤或少量切除腫瘤后直接進(jìn)行放化療）；對(duì)于惡性度高的顱腦腫瘤，即便手術(shù)不能全切除腫瘤，而是做了腫瘤的大部分切除，也可以從根本上提高生存率，好轉(zhuǎn)預(yù)后。