枕骨大孔區(qū)腦膜瘤手術(shù)成功率高嗎？術(shù)后并發(fā)癥有哪些

發(fā)布時(shí)間：2022-09-18 18:55:14 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：枕骨大孔區(qū)腦膜瘤手術(shù)成功率高嗎

枕骨大孔區(qū)腦膜瘤切除術(shù)是較富有挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一,原因在于腫瘤基部常位于枕骨大孔前緣,并常累及一些重要結(jié)構(gòu),如延髓、椎動(dòng)脈和后組顱神經(jīng)。枕骨大孔區(qū)腦膜瘤很少見，占顱內(nèi)腦膜瘤的2.5%，占后顱窩腦膜瘤的4%，其中90%位于

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　　枕骨大孔區(qū)腦膜瘤

　　枕骨大孔區(qū)腦膜瘤患者初始癥狀不明顯，患者大多會(huì)出現(xiàn)頸枕部疼痛、頸部活動(dòng)或者在咳嗽等用力動(dòng)作時(shí)均可誘發(fā)或加重癥狀，由于和頸椎病的癥狀類似，很多時(shí)候會(huì)被誤診。由于枕骨大孔腦膜瘤癥狀表現(xiàn)多樣，且大多數(shù)患者當(dāng)腫瘤體積發(fā)展較大時(shí)，才出現(xiàn)較重的臨床表現(xiàn)，故早期常被漏診。

　　枕骨大孔區(qū)腦膜瘤切除術(shù)是較富有挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一,原因在于腫瘤基部常位于枕骨大孔前緣,并常累及一些重要結(jié)構(gòu),如延髓、椎動(dòng)脈和后組顱神經(jīng)。想要全切腫瘤對(duì)于主刀醫(yī)生手術(shù)技術(shù)要求高，需要主刀醫(yī)生具有豐富神經(jīng)外科解剖知識(shí)、嫻熟的手術(shù)技巧及對(duì)現(xiàn)代高醫(yī)療設(shè)備的熟練應(yīng)用。

　　枕骨大孔區(qū)腦膜瘤巴教授成功案例交流

　　病情回顧：50多歲的Belle頸部疼痛持續(xù)一年多了，一直以為是得了頸椎病，可是進(jìn)行頸部按摩以及針灸治療都不見好轉(zhuǎn)。更不幸的是，有一天晚上，她開始出現(xiàn)走路困難、雙腳抬不起來的乏力感，還差點(diǎn)摔倒在地,就醫(yī)檢查核磁提示為枕骨大孔腦膜瘤。然而由于病變位置深在，臨近腦干、頸髓、椎動(dòng)脈、后組顱神經(jīng)等重要組織、血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)，是生命中樞所在，血供豐富，術(shù)前可能造成呼吸心跳停止，任何一個(gè)微小的閃失都有可能使患者非死即殘。

　　治療過程：在病友下她找到INC國(guó)際神經(jīng)外科顧問團(tuán)WANG成員、國(guó)際神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)WFNS主席巴特朗菲教授，通過INC遠(yuǎn)程咨詢巴教授后，得知可以隨時(shí)安排入院為其進(jìn)行順利全切手術(shù)。

　　術(shù)中巴教授采取了左側(cè)臥位遠(yuǎn)外側(cè)入路全切腫瘤，術(shù)中并對(duì)腦干和脊髓進(jìn)行了精心保護(hù)。

　　術(shù)中及腫瘤切除后的硬膜內(nèi)部位

　　手術(shù)切口及手術(shù)時(shí)病人的位置

　　術(shù)后CT和MR，顯示腫瘤及其被腫瘤侵犯的骨質(zhì)都切除，腫瘤全切，Simpson一級(jí)切除。

　　術(shù)后Belle沒有新發(fā)神經(jīng)功能缺損，在術(shù)后二天開始肢體活動(dòng)，進(jìn)行康復(fù)。雖然仍有輕微的頸部疼痛，但是康復(fù)期后就好轉(zhuǎn)、消失了，沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，也沒有任何后遺癥會(huì)影響到未來的生活質(zhì)量，特別是手術(shù)沒有腦脊液漏出或脊柱不穩(wěn)定。影像檢查提示腫瘤已經(jīng)全切，術(shù)后傷口愈合良好，無需行放化療。

　　枕骨大孔區(qū)腦膜瘤的治療以外科手術(shù)為常用。考慮到腫瘤體小時(shí)，手術(shù)操作空間相對(duì)更小，而且該區(qū)域的手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能的并發(fā)癥往往較為嚴(yán)重，對(duì)于一些無癥狀的或者老年伴有輕微癥狀的患者，有學(xué)者建議可保守觀察或行伽馬刀或者射波刀放療。

　　手術(shù)方式的選擇一直是神經(jīng)外科醫(yī)生長(zhǎng)期以來爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，目前臨床較為常用的就是遠(yuǎn)外側(cè)入路和枕下后正中入路，根據(jù)腫瘤的分型，位于背側(cè)的腫瘤通常選用后正中入路，位于延髓前方或者側(cè)方的腫瘤，較為普遍接受的是使用遠(yuǎn)外側(cè)入路，近年來也有學(xué)者提出使用后正中入路也可以順利合適的進(jìn)行腹側(cè)及腹外側(cè)枕骨大孔區(qū)腦膜瘤的切除。手術(shù)入路的選擇依賴于腫瘤的分型，腫瘤的分型臨床中常主要以腫瘤部位以及與椎動(dòng)脈的關(guān)系為參考。

　　枕下后正中入路：枕下后正中入路選擇垂直的中線切口，切口長(zhǎng)度足夠腫瘤暴露，必要時(shí)可行枕部顱骨切除以及必要的寰樞椎椎板切除，該入路一般不涉及椎動(dòng)脈的顯露，相對(duì)簡(jiǎn)單，解剖結(jié)構(gòu)對(duì)于神經(jīng)外科醫(yī)生而言相對(duì)熟悉，且組織解剖的損傷相對(duì)較小，能夠獲得直視下視野。

　　遠(yuǎn)外側(cè)入路：位于腦干腹側(cè)面及腹外側(cè)面的枕骨大孔區(qū)腦膜瘤，遠(yuǎn)外側(cè)入路能夠更好地的提供手術(shù)視野，更好地進(jìn)行后組顱神經(jīng)、腦干及椎動(dòng)脈的顯露。目前較常使用的切口可分為直切口，“Ｓ”型切口、倒“Ｌ”，型切口、倒“Ｕ”型切口等。枕下肌肉共分為三層，深層的肌肉構(gòu)成枕下三角，椎動(dòng)脈從此穿過，遠(yuǎn)外側(cè)入路涉及枕鱗，乳突、枕髁、頸靜脈結(jié)節(jié)、舌下神經(jīng)管、寰椎后弓、樞椎棘突和椎板等骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，為了更好地顯露前方及側(cè)方的腫瘤，我們往往需要摩擦骨質(zhì)結(jié)構(gòu)避免牽拉腦干獲得足夠術(shù)野，一般術(shù)中常規(guī)咬除腫瘤側(cè)寰椎后弓1-1.5cm，找到椎動(dòng)脈走形方向，必要時(shí)進(jìn)行牽拉，椎動(dòng)脈的移位可以給枕骨大孔區(qū)腦膜瘤提供必要的手術(shù)視野。對(duì)于枕髁的磨除與否及磨除多少以及其顱頸區(qū)域穩(wěn)定性的話題一直都有爭(zhēng)議，一直是多年來神經(jīng)外科醫(yī)生探討的焦點(diǎn)。對(duì)于腹側(cè)面腫瘤，根據(jù)腫瘤的暴露情況及椎動(dòng)脈的走形，根據(jù)需要磨除部分枕髁，磨除枕髁可獲得更大的水平暴露距離同時(shí)降低手術(shù)深度。有學(xué)者提出切除范圍大于５０％時(shí)會(huì)造成顱頸失穩(wěn)，需行枕頸融合手術(shù)。較近研究顯示“關(guān)節(jié)保留”的枕髁切除大于７５％才會(huì)影響到顱頸穩(wěn)定。合適的入路選擇以及扎實(shí)的解剖基礎(chǔ)、嫻熟的顯微神經(jīng)外科技術(shù)是手術(shù)成功的必要確定。

　　術(shù)后并發(fā)癥與術(shù)后管理

　　文獻(xiàn)報(bào)道的枕骨大孔區(qū)腦膜瘤的術(shù)后并發(fā)癥主要包括后組顱神經(jīng)損傷（飲水嗆咳、聲音嘶啞、呼吸困難等）、椎動(dòng)脈損傷、輕偏癱、偏深感覺障礙、腦積水、腦脊液漏、顱內(nèi)感染、顱頸失穩(wěn)、異位血腫及其他一般并發(fā)癥如離子紊亂、肺炎、下肢深靜脈血栓、呼吸衰竭、心律失常等。有研究發(fā)現(xiàn)年齡、腫瘤位置、腦干水腫是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)自危險(xiǎn)因素。在臨床經(jīng)驗(yàn)中老年患者術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的概率較大且往往較為嚴(yán)重，而且術(shù)前出現(xiàn)腦干水腫的患者手術(shù)過程中可見腫瘤往往與腦干緊密粘連。對(duì)于這類患者，臨床醫(yī)生更應(yīng)該提高充分認(rèn)識(shí)。在硬膜切開時(shí)采用“Ｃ型”切口有助于保護(hù)椎動(dòng)脈，條件允許下可使用術(shù)中導(dǎo)航進(jìn)行椎動(dòng)脈定位，術(shù)中使用進(jìn)行體感誘發(fā)電位和經(jīng)顱電刺激運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位有助于確認(rèn)、辨別延頸髓發(fā)出的神經(jīng)，有助于腫瘤切除、神經(jīng)功能保護(hù)。

　　預(yù)后

　　本病的預(yù)后主要取決于腫瘤的切除程度及并發(fā)癥發(fā)生情況。文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)的死亡率為5%左右。若腫瘤未能完全切除，腫瘤復(fù)發(fā)者約5%死于術(shù)后3～5年。術(shù)前有嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失者，術(shù)后恢復(fù)較困難。60%的病人術(shù)后可生活自理或從事輕工作。因此，要提高枕骨大孔腦膜瘤的手術(shù)效果，必需早期診斷、早期治療。