多年來,完全切除侵犯顱底中線區(qū)的腫瘤被認(rèn)為是不可能的,因為這些腫瘤位于各種不同的手術(shù)?？凭鶡o法處理的部位。當(dāng)顯露腫瘤時,顯露范圍狹窄,腫瘤的切除也常常是不完全的。

　　1960年, Tessier請求 Guiot幫助處理他的1例器官異位病人。這一新的前顱窩底入路被一開始應(yīng)用于矯正顱面畸形,如器官異位和骨發(fā)育不全。然后,這種入路被用于手術(shù)切除顱底腫瘤。一篇關(guān)于這種入路的文獻(xiàn)發(fā)表于1972年,報道了16例蝶篩竇病變。

　　經(jīng)顱底入路的手術(shù)目標(biāo)

　　經(jīng)顱底入路的一個目標(biāo)是完全切除腫瘤。某些腫瘤位于中線,但多數(shù)向外側(cè)擴展到眶壁、蝶骨小翼及大翼和中顱窩。二個目標(biāo)是游離顱神經(jīng)、打開視神經(jīng)孔、蝶骨裂甚至圓孔、卵圓孔,這些區(qū)域通過狹窄的前入路不能到達(dá)。如果前顱窩、可能還有中顱窩需要暴露,則需要前部的經(jīng)硬膜下和硬膜外入路。嗅覺喪失(術(shù)前常常已經(jīng)存在)是惟一的副損傷。保留篩板區(qū)和嗅蓋的手術(shù)曾經(jīng)有過記述,但其應(yīng)用取決于腫瘤的部位。以后將討論經(jīng)顱底和其他經(jīng)面部的聯(lián)合入路。

　　經(jīng)顱底入路的指征

　　并不是全部顱底腫瘤均需要經(jīng)顱底入路達(dá)到腫瘤部位。這取決于腫瘤的精確解剖定位。經(jīng)顱底入路應(yīng)該用于增加腫瘤全切的機會。表1總結(jié)了需要這種入路的病例。

　　侵犯顱底腫瘤的診斷并不表明應(yīng)該常規(guī)采用一種統(tǒng)一的治療方案。選擇全切除、減壓還是不手術(shù)而采用放射治療取決于病變的組織學(xué)特性和范圍。這些因素需在術(shù)前檢查期間給予評估。

　　CT對骨的研究很有用,MRI用于檢查腫瘤在顱骨、鼻和竇腔的范圍。如果懷疑血管性病變,需要進(jìn)行血管造影,可能需要進(jìn)行術(shù)前栓塞。病變的性質(zhì)很難診斷,可能需要鼻中隔活檢?；顧z可防止誤診。某些侵襲性腺瘤和蝶骨粘液囊腫在臨床上和影像上常常和損害性脊索瘤相混淆。

　　累及顱底的病變可以分為三組:(1)顱內(nèi)起源的腫瘤,如腦膜瘤;(2)原發(fā)性骨腫瘤;和(3)鼻咽起源的腫瘤,通常是惡性腫瘤。

　　腦膜瘤

　　腦膜瘤侵犯顱底通常有三種方式:首先,前顱窩在其薄弱點如篩區(qū)和篩孔平臺可以破裂,如嗅溝腦膜瘤鼻內(nèi)擴展，其時沒有的骨侵蝕。二，地毯型腦膜瘤，硬膜腫瘤沒有骨質(zhì)增生重要,這種骨質(zhì)增生并不是單純的反應(yīng),而是的腫瘤骨質(zhì)浸潤。骨質(zhì)增生和整個臨床癥狀和視神經(jīng)壓迫相關(guān)。硬膜板和骨需切除以防復(fù)發(fā)。翼點部位并不是經(jīng)顱底入路的指征。當(dāng)病變跨越視神經(jīng)管和向內(nèi)累及蝶骨區(qū)時,這種入路是必需的且很有用。在鄰近某些累及顱底的團塊型腦膜瘤部位,可以見到骨反應(yīng)。這一反應(yīng)的病理特點難以確定,但這可能為腫瘤真性侵犯,可能導(dǎo)致腫瘤顱內(nèi)部分切除后數(shù)年顱底惡性病變復(fù)發(fā)。腦膜瘤顱底侵犯需切除,是同時一步還是分兩步切除硬膜內(nèi)腫塊,這取決于硬膜缺損的大小和顱內(nèi)手術(shù)的時間。

　　累及顱底的原發(fā)骨腫瘤

　　骨腫瘤包括許多種類的病變：某些為惡性,如肉瘤和轉(zhuǎn)移瘤,而許多病變?yōu)榱夹?如骨瘤、成骨瘤、血管瘤、骨化纖維瘤和纖維異常增生癥。纖維異常增生癥不是腫瘤,但可以在臨床上認(rèn)為是一種腫瘤,有時可引起視力障礙。很難預(yù)料這種病變的發(fā)展,常見于年輕人。然而,導(dǎo)致視力快速下降的進(jìn)行性纖維異常增生癥常見。作者的經(jīng)驗提示如果纖維異常增生癥進(jìn)行性發(fā)展或視神經(jīng)孔受累,應(yīng)該手術(shù)治療。某些骨腫瘤難于分類,因為它們的病理潛能可疑。

　　某些這種腫瘤是惡性的,但惡性部分局限,不可能完全切除。這類腫瘤的例子包括巨細(xì)胞瘤、軟骨瘤和脊索瘤。由于放射治療無效,建議手術(shù)治療軟骨瘤。這些腫瘤或多或少有包膜,即使當(dāng)其侵入海綿竇,也可能近全切除。脊索瘤主張外科切除,經(jīng)顱底人路(單獨或和經(jīng)蝶人路結(jié)合)用于15%的病例,以獲得較完全的腫瘤切除。采用質(zhì)子束或伽馬刀輔助放療而不是傳統(tǒng)的放療,可以使病人有更多的長期存活機會。

　　鼻咽起源的腫瘤

　　在累及顱底的鼻咽腫瘤中,很少良性病變(如良性嗅蓋腫瘤[感覺神經(jīng)細(xì)胞瘤]或鼻咽纖維瘤)。這些腫瘤通常是惡性癌腫或上皮瘤,手術(shù)入路各不相同。如果腫瘤向前顱窩底擴展,提示采用前顱窩入路,但常常和經(jīng)面部入路相結(jié)合。在這些病例廣泛切除比重建更加重要。不幸的是,當(dāng)患有這種疾病的病人見到神經(jīng)外科醫(yī)生時,常常已經(jīng)較晚,不能完全切除全部腫瘤組織。這些病人需在腫瘤發(fā)展的早期就診,這需要神經(jīng)外科、耳鼻喉和頜面外科醫(yī)生密切合作。

　　INC旗下國際神經(jīng)外科顧問團（WANG）的專家成員、國際神經(jīng)外科聯(lián)合會WFNS教育委員會委員、國際神經(jīng)外科雜志Neurosurgical Review主編德國巴特朗菲教授被稱為“”，較為擅長切除疑難位置病變，國內(nèi)患者可咨詢INC國際專家遠(yuǎn)程咨詢，評估病情。

　　相關(guān)參考資料來源：Schmidek and Sweet Operative Neurosurgical Techniques

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• 更新時間：2021-04-15 09:18:43

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