舌尖上的警報：頸靜脈孔區(qū)軟骨肉瘤殲滅戰(zhàn)，福教授筷子技術(shù)大顯身手

發(fā)布時間：2025-02-17 16:54:34 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：福教授筷子技術(shù)治療頸靜脈孔區(qū)軟骨肉瘤

最近，23歲的法國小伙子Lucas遇到了點小麻煩。他發(fā)現(xiàn)右邊舌頭下面有點麻麻的，而且舌頭似乎還變小了點。剛開始，他以為只是吃東西不小心咬到了，或者睡覺姿勢不對壓迫到了神經(jīng)。但幾天過去

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　　最近，23歲的法國小伙子Lucas遇到了點小麻煩。他發(fā)現(xiàn)右邊舌頭下面有點麻麻的，而且舌頭似乎還變小了點。剛開始，他以為只是吃東西不小心咬到了，或者睡覺姿勢不對壓迫到了神經(jīng)。但幾天過去了，這癥狀不僅沒好轉(zhuǎn)，反而更明顯了。吃飯時，他感覺食物的味道都沒那么靈敏了;跟朋友聊天時，說話也稍微有點含糊。這讓Lucas有點擔(dān)心，于是他決定還是去醫(yī)院看看，弄清楚到底是怎么回事……

　　病情回顧

　　在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，Lucas向醫(yī)生描述了他的癥狀，主訴右側(cè)舌下麻痹和舌萎縮就診。經(jīng)過MRI影像檢查，發(fā)現(xiàn)以頸靜脈結(jié)節(jié)為中心的T2高信號和溶骨性病變(圖1A和B)，考慮軟骨肉瘤可能。

術(shù)前MR顯示以右頸靜脈結(jié)節(jié)為中心病變，位于頸靜脈孔內(nèi)側(cè)。

　　頸靜脈孔區(qū)腫瘤為典型的復(fù)雜顱底腫瘤，由于解剖的復(fù)雜性(重要腦組織、神經(jīng)和血管密集)，手術(shù)操作非常精細(xì)、難度大、風(fēng)險高，術(shù)后容易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，致殘或致死，然而，專業(yè)的顱底神經(jīng)外科醫(yī)生很少，因此罹患顱底腫瘤的患者往往擇醫(yī)困難。

　　經(jīng)過慎重考慮，Lucas選擇了INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團旗下世界神經(jīng)外科顧問團(WANG)成員、世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(WFNS)顱底手術(shù)委員會前主席Sebastien Froelich教授(塞巴斯蒂安·福洛里希教授，福教授)為他進(jìn)行手術(shù)。

　　福教授手術(shù)操作情況

　　▼進(jìn)行了對側(cè)單側(cè)入路和寬蝶竇切開術(shù)。

進(jìn)行了對側(cè)單側(cè)入路和寬蝶竇切開術(shù)。

　　▼對斜坡骨下方和橫向鉆孔磨骨，擴大手術(shù)通道，并識別定位及保護右側(cè)翼管神經(jīng)(鉆頭上方)。

對斜坡骨下方和橫向鉆孔磨骨，擴大手術(shù)通道，并識別定位及保護右側(cè)翼管神經(jīng)(鉆頭上方)。

　　▼在頸內(nèi)動脈(ICA)后方輕柔鉆孔，避免損傷頸內(nèi)動脈導(dǎo)致出血。

在頸內(nèi)動脈（ICA）后方輕柔鉆孔，避免損傷頸內(nèi)動脈導(dǎo)致出血。

　　▼切開 ICA頸內(nèi)動脈下方的破裂孔處的韌帶。

切開 ICA頸內(nèi)動脈下方的破裂孔處的韌帶。

　　▼從該切口可暴露右頸靜脈結(jié)節(jié)區(qū)域的充足手術(shù)通道。

該切口可暴露右頸靜脈結(jié)節(jié)區(qū)域的充足手術(shù)通道。

　　▼然后腫瘤被切除。在圖中，可見腫瘤基底部暴露，并且頸靜脈孔神經(jīng)部組織可以通過組織質(zhì)地來區(qū)分。

然后腫瘤被切除。在圖中，可見腫瘤基底部暴露，并且頸靜脈孔神經(jīng)部組織可以通過組織質(zhì)地來區(qū)分。

　　▼首先應(yīng)用一層 TachoSil 脂肪移植物覆蓋。

首先應(yīng)用一層 TachoSil 脂肪移植物覆蓋。

　　▼然后使用中鼻甲粘膜進(jìn)行進(jìn)行閉合。

然后使用中鼻甲粘膜進(jìn)行進(jìn)行閉合。

CD，斜坡凹陷;S，蝶鞍;SR，蝶嘴;T，腫瘤。

　　▼術(shù)后影像學(xué)證實了腫瘤全切和頸靜脈孔保留通暢。在這種情況下，神經(jīng)內(nèi)鏡筷子技術(shù)有助于安全有效地暴露、探查神經(jīng)和斜坡旁頸內(nèi)動脈，并通過有限且定制的手術(shù)入路向下到達(dá)對側(cè)腫瘤所在位置頸靜脈孔區(qū)域。

術(shù)后MR證實軟骨肉瘤完全切除。

　　頸靜脈孔區(qū)手術(shù)有何特別之處?為什么這么難?

　　頸靜脈孔由前外側(cè)的顳骨巖部和后內(nèi)側(cè)的枕骨圍成，分為較大的居后外側(cè)的靜脈部和較小的居前內(nèi)側(cè)的神經(jīng)部，兩部中間有纖維橋或骨橋分開。

　　內(nèi)覆各類神經(jīng)血管穿行，包括頸內(nèi)靜脈、巖下竇、枕動脈腦摸支、咽升動脈腦膜支、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)等毗鄰。該區(qū)腫瘤多以良性或低度惡性常見，手術(shù)切除是其主要治療手段。

　　頸靜脈孔區(qū)腫瘤解剖特點

　　1)復(fù)雜的局部解剖結(jié)構(gòu)：頸靜脈孔位于顳骨巖部和枕骨交界處，是顱底的重要孔道之一。此區(qū)域通過頸靜脈(包括頸內(nèi)靜脈)、下顱神經(jīng)(如舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng))等重要結(jié)構(gòu)，因此腫瘤的生長會壓迫和累及這些神經(jīng)及血管。頸動脈、椎動脈等主要供血動脈與此區(qū)域接近，手術(shù)中易發(fā)生血管損傷。

　　2)腫瘤生長的多樣性：頸靜脈孔區(qū)腫瘤往往生長緩慢，但可以沿著顱底骨性結(jié)構(gòu)生長，并穿透顱底，延伸至顱外的頸部或后顱窩。此外，起體積增大時會影響到多個重要的神經(jīng)和血管，產(chǎn)生神經(jīng)功能障礙。

　　頸靜脈孔區(qū)腫瘤解剖難點

　　1)重要神經(jīng)的保護：手術(shù)過程中需要特別小心避免損傷舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和副神經(jīng)，這些神經(jīng)控制著吞咽、發(fā)聲和其他重要功能。手術(shù)難度在于如何完全切除腫瘤的同時，盡量避免或最小化對這些神經(jīng)功能的損傷。

　　2)復(fù)雜的顯微外科操作：由于頸靜脈孔區(qū)處于顱底深部，手術(shù)視野狹窄，且周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)操作空間有限，需要使用顯微手術(shù)技術(shù)。手術(shù)器械的擺放、腫瘤切除的路徑以及對血管、神經(jīng)的精準(zhǔn)識別和保護，都是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。

　　3)出血控制難度大：頸靜脈孔區(qū)腫瘤血供豐富，且靠近頸內(nèi)靜脈、動脈，手術(shù)中出血控制是一大挑戰(zhàn)。術(shù)中需要精確控制腫瘤供血，以減少術(shù)中出血量。

　　4)顱底重建：顱底骨性結(jié)構(gòu)在腫瘤切除后可能會有缺損，如何有效地重建顱底，防止術(shù)后并發(fā)癥如腦脊液漏等，也是手術(shù)的重要部分。

　　5)術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)：即使手術(shù)順利，部分患者術(shù)后仍可能出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，術(shù)后康復(fù)和神經(jīng)功能的恢復(fù)是另一個需要考慮的因素。

　　國際顱底大咖創(chuàng)新神經(jīng)內(nèi)鏡“筷子技術(shù)”

　　INC國際福教授創(chuàng)新神經(jīng)內(nèi)鏡“筷子手法”，為國際神經(jīng)內(nèi)鏡發(fā)展和顱底顯微手術(shù)技術(shù)進(jìn)步貢獻(xiàn)卓著。他在顱底脊索瘤、垂體瘤、腦膜瘤等尤為精通，年紀(jì)輕輕就成了國際神外領(lǐng)域手術(shù)案例數(shù)和成功率前列的專家。

　　他曾受邀成為全球50多家醫(yī)學(xué)院的課程主任和講師，將自己神經(jīng)外科創(chuàng)新性技術(shù)和手術(shù)經(jīng)驗分享到了世界各個地區(qū)，跟隨他學(xué)習(xí)、進(jìn)修專業(yè)技術(shù)是很多年輕神經(jīng)外科醫(yī)生的向往。

INC國際福教授

　　Q：這臺手術(shù)中筷子技術(shù)起到了什么作用?

　　“筷子技術(shù)”確實致力于盡可能微創(chuàng)，目標(biāo)是在不接觸鼻內(nèi)部結(jié)構(gòu)的情況下穿過鼻腔。傳統(tǒng)的技術(shù)是需要兩名手術(shù)醫(yī)生，也就是四只手操作。一名手術(shù)醫(yī)生拿著內(nèi)鏡，另一名手術(shù)醫(yī)生用兩只手操作。如果這樣做，則需要空間以避免儀器和內(nèi)鏡之間的器械“打架”，而內(nèi)鏡是非常堅硬的。主刀醫(yī)生會跟著拿著內(nèi)鏡的手術(shù)醫(yī)生去移動，但器械“打架”仍然無法避免。為了避免器械“打架”，就需要在鼻腔內(nèi)創(chuàng)造更多空間，通常為了達(dá)到這個目的，必須要切除部分正常組織。現(xiàn)在為了解決這個問題，福教授及其團隊創(chuàng)新了“筷子技術(shù)”，可以讓術(shù)者同時操作“內(nèi)鏡、吸引器、第三個器械”，真正做到“人鏡合一”，術(shù)者可以控制一切。還可以將內(nèi)鏡的尖端非常靠近儀器的尖端，這可以在執(zhí)行關(guān)鍵步驟或精細(xì)的剝離時提供相當(dāng)高的精度。

圖示為筷子技術(shù)，A圖表示筷子夾在拇指和手指之間。B圖表示內(nèi)鏡和抽吸（或其他器械）可以類似地保持在外科醫(yī)生的非主導(dǎo)手中。旋轉(zhuǎn)軸與抽吸尖端的遠(yuǎn)端角度結(jié)合可以將小手指運動轉(zhuǎn)換成暴露深度中的360度范圍。

　　圖示為筷子技術(shù)，A圖表示筷子夾在拇指和手指之間。B圖表示內(nèi)鏡和抽吸(或其他器械)可以類似地保持在外科醫(yī)生的非主導(dǎo)手中。旋轉(zhuǎn)軸與抽吸尖端的遠(yuǎn)端角度結(jié)合可以將小手指運動轉(zhuǎn)換成暴露深度中的360度范圍。

筷子技術(shù)示意圖

　　雖然通常被標(biāo)記為微創(chuàng)入路，但擴展內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路通常對鼻結(jié)構(gòu)具有較大的侵入性。大多數(shù)研究者認(rèn)為，在延長鼻內(nèi)入路后，鼻竇生活質(zhì)(QOL)顯著下降，這反過來又對總體生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響。越來越多的證據(jù)表明，外科手術(shù)的復(fù)雜性，包括鼻中隔皮瓣的切除和中鼻甲或下鼻甲切除術(shù)，會對鼻竇的生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。

　　所以“筷子技術(shù)”真正的目的是保護解剖結(jié)構(gòu)，保護鼻內(nèi)部的結(jié)構(gòu)。如果切除正常的結(jié)構(gòu)就會導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，并且這種情況可能會持續(xù)很長一段時間。如果使用放療，這種病況會更嚴(yán)重。例如，脊索瘤經(jīng)常使用放射治療，而放療會使相關(guān)并發(fā)癥變得更嚴(yán)重并持續(xù)更長時間。因此，“筷子技術(shù)”的目標(biāo)是減少手術(shù)入路的侵襲性。實現(xiàn)腫瘤切除，并限制手術(shù)對鼻竇結(jié)構(gòu)和患者生活質(zhì)量的影響。

　　筷子技術(shù)，允許外科醫(yī)生在狹窄的手術(shù)走廊中工作，減少器械之間的沖突，并改善手術(shù)野的動態(tài)感知。下鼻甲、中鼻甲、鼻中隔等軟質(zhì)鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)具有一定的彈性，起到了器械和內(nèi)鏡支架的作用。由于吸力是由鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)控制的，外科醫(yī)生手指的微小動作(旋轉(zhuǎn)和前后運動)被高精度地傳遞到吸力的尖端。手術(shù)腔越大，需要更多的力量來容納內(nèi)窺鏡和器械，從而導(dǎo)致精度的損失。

　　Q：筷子技術(shù)的原理和原則

　　▼圖示：用非慣用手握住內(nèi)鏡和吸引器。

　　(A) 內(nèi)窺鏡放在手掌上，拇指和食指之間。

　　(B) 手指操縱吸力。

　　(D) 可以調(diào)整可延展的吸頭以增加觸及范圍并在拐角處工作。

用非慣用手握住內(nèi)鏡和吸引器。