前中顱底深部區(qū)域，包括顱內(nèi)海綿竇、顳窩和顱外的翼腭窩（PPF）、顳下窩（ITF）、咽旁區(qū)（PPR）、蝶竇（SphS）和上頜竇（MaxS）等的腫瘤，很難完全暴露和切除。根據(jù)病灶中心和病變確切位置，內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路（EEA）與開顱入路相比，可以提供合理、直接的視野。然而，當(dāng)EEA向外側(cè)延伸時(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加；切除正常鼻結(jié)構(gòu)，如粘膜、鼻甲等后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)病率增加。此外，外側(cè)結(jié)構(gòu)，如海綿竇內(nèi)、頸靜脈孔和硬膜內(nèi)等有時(shí)難以切除。閉合手術(shù)創(chuàng)面需要復(fù)雜的重建技術(shù)，其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病率也高，據(jù)報(bào)道腦脊液漏率在5%-20%。

　　顱內(nèi)至延伸顱底PPF、ITF、PPR、SphS和MaxS的腫瘤，經(jīng)開顱經(jīng)典入路可控制關(guān)鍵的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。前外側(cè)三角（ALT）是顱底顱內(nèi)和顱外之間的一個(gè)窗口。其前內(nèi)側(cè)為上頜神經(jīng)（V2），后內(nèi)側(cè)為下頜神經(jīng)（V3）前緣，外側(cè)為顳?。═M）和翼外?。↙PM）。通過磨除ALT和翼突，在暴露V2和V3后，形成一條通向PPF、ITF、PPR、epipharinx（EP）、SphS、MaxS、鼻腔（NC）和斜坡的寬闊通道。翼管神經(jīng)（VN）將這條通道分為內(nèi)側(cè)窗和外側(cè)窗。

　　對于涉及顱內(nèi)和延伸至顱外顳窩、翼腭窩、顳后窩、咽旁區(qū)、上頜竇、蝶竇、鼻腔和斜坡的腫瘤，法國巴黎大學(xué)Lariboisière醫(yī)院神經(jīng)外科的Sébastien Froelich（福洛里希教授）等通過解剖研究，建議采取內(nèi)鏡輔助下的硬膜外顳前窩入路手術(shù)。其結(jié)果發(fā)表于2021年8月的《Acta Neurochirurgica》雜志。

　　——摘自文章章節(jié)

　　兩則前中顱底深部腫瘤

　　福洛里希教授成功手術(shù)案例

　　典型手術(shù)病例1

　　53歲男性患者，7年前在外院手術(shù)切除2級腦膜瘤。因出現(xiàn)三叉神經(jīng)V1、V2區(qū)麻木，V3感覺遲鈍入院。MRI見較大腦膜瘤復(fù)發(fā)侵犯右側(cè)海綿竇、眶頂、SphS、PPF和ITF并通過Meckel’s腔（MC）延伸至小腦橋腦角（CPA）（圖a-c）。

　　采用原額顳入路，打開SOF，切除眶外側(cè)壁，打開FO和FR，磨除前部顳窩底、IOF外緣、ALT和PP。切斷眶顳骨膜反折，從CS上將顳窩硬膜剝下。打開硬膜，切除硬膜下顳部腫瘤。從上方打開MC，繼續(xù)切除突入CPA的腫瘤。磨除ALT和PP，切除ITF的腫瘤。打開AMT，切除OM。將進(jìn)入PPF、突入CS前部的腫瘤切除。然后在內(nèi)鏡觀察下切除伸入SphS的腫瘤。用骨膜嚴(yán)密修補(bǔ)縫合硬膜，去除蝶竇粘膜并填入脂肪。術(shù)后MRI顯示腫瘤全切除。

　?。≒PF，翼腭窩；ITF，顳后窩；SphS，蝶竇；MC，Meckel腔；CPA，小腦橋腦角；ALT，前外側(cè)三角；AMT，前內(nèi)側(cè)三角；ZN，顴神經(jīng)；V2，三叉神經(jīng)上頜支。）

　　術(shù)前術(shù)后影像對比：腫瘤得到完全切除

　　術(shù)前和術(shù)后圖像。(A)術(shù)前軸向t1加權(quán)釓增強(qiáng)磁共振成像(MRI)顯示腦膜瘤延伸至后顱窩(PF)、海綿竇(CS)、眼眶和蝶竇(SS)。(B)腫瘤延伸至中窩、翼腭窩(PPF)和顳下窩(ITF)。(C)術(shù)前軸向計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)顯示更大的蝶翼侵蝕和SS受累。(D,E)術(shù)后軸向t1加權(quán)釓增強(qiáng)MRI顯示腫瘤完全切除。(F)術(shù)后軸位CT掃描顯示用于閉合的脂肪移植物。

　　典型手術(shù)病例2：

　　一名61歲女性出現(xiàn)V1（嗅神經(jīng)）和V2感覺遲鈍和感覺減退。MRI顯示增強(qiáng)病灶以右側(cè)海綿竇為中心，延伸至顳窩、SOF、FR、FO、PPF、ITF和SphS（圖a-c）。

　　選擇前顳窩入路。對眼眶頂和側(cè)壁、蝶骨大翼和小翼以及前中顱窩底進(jìn)行鉆孔。進(jìn)行了前床突切除術(shù)。將浸潤的顳部硬腦膜從海綿竇剝離，并與腫瘤的硬膜內(nèi)部分一起切除。使用一塊顱骨膜封閉硬腦膜。沿著三叉神經(jīng)部分追蹤腫瘤通過FO、FR、SOF和PPF的擴(kuò)展，并部分切除保留V2和V3。然后，對翼根進(jìn)行鉆孔，確定維迪安管并打開屋頂。SphS通過ALT打開。

　　還可以通過MS和AMT訪問SphS。使用顯微鏡和內(nèi)鏡通過AMT和ALT將位于SphS的腫瘤完全切除（圖6d，e）。使用從顳肌后部獲得的肌肉塊來封閉SphS的兩個(gè)開口。術(shù)后過程很順利。除了V2感覺遲鈍和感覺減退之外，患者的神經(jīng)系統(tǒng)保持完好。病理結(jié)果為II級腦膜瘤?；颊呓邮芰朔侄畏派渲委?。

　?。↖TF，顳下窩；PPF，翼腭窩；SphS，蝶竇；ALT，前外側(cè)三角；AMT，前內(nèi)側(cè)三角；TM，顳肌；V1，眼神經(jīng)；V2，上頜神經(jīng)；V3，下頜神經(jīng)）。

　　通過該研究，福教授等指出，ALT和AMT是經(jīng)顱入路進(jìn)入SphS、MaxS、PS、NC和EP的合適通道；內(nèi)鏡下通過此通道擴(kuò)展硬膜外顳前窩入路，可以認(rèn)為是擴(kuò)大內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路的一種合適的替代方法，可用于同時(shí)延伸到顱內(nèi)、PS、NC和EP的顱底腫瘤切除。

　　國際神外顯微鏡+內(nèi)鏡

　　“雙鏡聯(lián)合”手術(shù)教授

　　-國際神經(jīng)外科年輕一代杰出的教授

　　-神經(jīng)內(nèi)鏡及顱底手術(shù)的國際教授

　　-神經(jīng)內(nèi)鏡“筷子手法”

　　Sebastien Froelich教授是國際神經(jīng)外科內(nèi)鏡手術(shù)專家，他對于脊索瘤、腦膜瘤、垂體瘤、顱咽管瘤等都有大量的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，提出了克服脊索瘤的顱底基礎(chǔ)方法、鼻內(nèi)鏡和下鼻甲聯(lián)合皮瓣修復(fù)擴(kuò)大鼻內(nèi)入路后大面積顱底缺損的手術(shù)方法。

　　Sebastien Froelich教授擅長使用顯微鏡+神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)。神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微鏡，將兩種神外手術(shù)中重要工具聯(lián)合使用，能夠較大水平切除順利切除腫瘤。

　　2023年5月，Sebastien Froelich教授受邀來華學(xué)術(shù)交流，開展了豐富的中外神經(jīng)外科交流活動(dòng)。5月來華學(xué)術(shù)交流期間，為讓國內(nèi)顱底腫瘤，是脊索瘤和顱底腦膜瘤患者更多地了解這位國際顱底手術(shù)教授，INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)就相關(guān)問題對Froelich教授及其手術(shù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了專訪。作為國際顯微鏡和內(nèi)鏡手術(shù)教授，他也在采訪中表明了自己對于在復(fù)雜顱底手術(shù)中如何使用顯微鏡和內(nèi)鏡的看法。

　　顱底手術(shù)的前提是到達(dá)顱底深的區(qū)域。為此通常有兩種選擇。要么你創(chuàng)建一個(gè)大的手術(shù)通路，但會(huì)增加病人的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)槟惚┞读烁嗟慕M織結(jié)構(gòu)。另外則是嘗試縮小手術(shù)通路，為了在內(nèi)部仍然擁有良好的視野，通常可以使用內(nèi)窺鏡來增加手術(shù)視野。所以在Froelich教授所做的多數(shù)手術(shù)中，內(nèi)窺鏡是手術(shù)中必備的，F(xiàn)roelich教授使用它來觀察開顱手術(shù)中未暴露的結(jié)構(gòu)。內(nèi)窺鏡配合顯微鏡幾乎是顱底手術(shù)的組合，因?yàn)轱B底手術(shù)的操作深度，內(nèi)窺鏡是顱底手術(shù)中必備的工具。

一臺(tái)復(fù)雜脊索瘤手術(shù)中，F(xiàn)roelich教授同時(shí)使用了顯微鏡和內(nèi)窺鏡兩種工具

　　內(nèi)窺鏡的用途除了可視化位于腦深部的結(jié)構(gòu)，并且對于保護(hù)正常的腦組織結(jié)構(gòu)順利手術(shù)也是難得的。而被Froelich教授廣泛應(yīng)用在內(nèi)鏡手術(shù)中的“筷子技術(shù)”，其發(fā)明初衷旨在致力于盡可能微創(chuàng)，目標(biāo)是在不接觸鼻內(nèi)部結(jié)構(gòu)的情況下穿過鼻腔。在傳統(tǒng)的神外內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)中，通常是兩名手術(shù)醫(yī)生操作，一名手術(shù)醫(yī)生拿著內(nèi)窺鏡，另一名手術(shù)醫(yī)生用兩只手操作。但是這樣就存在一個(gè)弊端，需要更多的空間以避免手術(shù)器械和內(nèi)窺鏡“打架”，而內(nèi)窺鏡堅(jiān)硬，擴(kuò)大空間也就意味著損傷的風(fēng)險(xiǎn)。即使主刀醫(yī)生會(huì)跟著拿著內(nèi)窺鏡的手術(shù)醫(yī)生去移動(dòng)，但器械“打架”仍然無法避免。為了避免器械“打架”，需要在鼻腔內(nèi)創(chuàng)造更多空間，為了達(dá)到這個(gè)目的，需要切除部分正常組織。為了解決這個(gè)問題，F(xiàn)roelich教授發(fā)明了“筷子技術(shù)”，可以讓術(shù)者同時(shí)操作“內(nèi)鏡、吸引器、三個(gè)器械”，做到“人鏡合一”，術(shù)者可以控制。還可以將內(nèi)窺鏡的靠近儀器的，這可以在執(zhí)行關(guān)鍵步驟或細(xì)致的剝離時(shí)提供相當(dāng)高的精度。所以“筷子技術(shù)”的目的是保護(hù)解剖結(jié)構(gòu)，保護(hù)鼻內(nèi)部的結(jié)構(gòu)。

　　圖示為筷子技術(shù)，A圖表示筷子夾在拇指和手指之間。B圖表示內(nèi)窺鏡和吸引器（或其他器械）可以類似地保持在外科醫(yī)生的非主導(dǎo)手中。旋轉(zhuǎn)軸與吸引器的遠(yuǎn)端角度結(jié)合可以將小手指運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)換成暴露深度中的360度范圍。

　　如果切除正常的結(jié)構(gòu)，就會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，并且這種情況可能會(huì)持續(xù)很長一段時(shí)間。如果使用放療，這種病況會(huì)更嚴(yán)重。例如，脊索瘤術(shù)后經(jīng)常使用放射治療。所以它使這種并發(fā)癥變得更嚴(yán)重并持續(xù)更長時(shí)間。因此，“筷子技術(shù)”的目標(biāo)是減少手術(shù)入路的侵襲性。

　　所以出于擴(kuò)大手術(shù)視野和保護(hù)正常腦組織順利手術(shù)的目的，F(xiàn)roelich教授認(rèn)為在顱底手術(shù)中，多數(shù)病例都適合這種方法——將顯微鏡與神外內(nèi)鏡“雙鏡聯(lián)合”使用在同一臺(tái)手術(shù)中。　　

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