“感謝能獲得這樣的機(jī)會(huì)，很高興能和大家分享顱頸交界區(qū)腫瘤的治療!”

　　——福教授

　　作為國際顱底手術(shù)大咖，INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下世界神經(jīng)外科顧問團(tuán)(WANG)成員、世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)(WFNS)顱底手術(shù)委員會(huì)前主席Sebastien Froelich教授(塞巴斯蒂安·福洛里希，“福教授”)，自2009年起擔(dān)任歐洲遠(yuǎn)程神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)院-顱底手術(shù)EITS課程主任一職，且自2011年起在巴黎Lariboisiere大學(xué)醫(yī)院任職神經(jīng)外科教授，并繼續(xù)在該領(lǐng)域內(nèi)發(fā)揮其專業(yè)影響力。

　　繼此之后，福教授亦榮膺全球五十余所醫(yī)學(xué)院的課程主任及講師職務(wù)。作為世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)(WFNS)顱底手術(shù)委員會(huì)前主席，福教授亦受邀參與WFNS舉辦的多項(xiàng)重要在線教育課程，與國際神經(jīng)外科界的同仁們交流他的研究成果，并傳授其豐富的顱底手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，為學(xué)術(shù)界貢獻(xiàn)了一系列高質(zhì)量的學(xué)術(shù)交流盛宴。

2019年WFN大會(huì)首次在中國舉辦時(shí)，福教授曾參加并在會(huì)上發(fā)表演講。

　　世界神經(jīng)外科學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)(WFNS)

　　世界神經(jīng)外科學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)(World Federation of Neurosurgical Societies，WFNS)成立于1955年，是一個(gè)專業(yè)的、科學(xué)的、非政府組織，由130個(gè)成員協(xié)會(huì)組成(包括5個(gè)大陸協(xié)會(huì)，119個(gè)國家和地區(qū)的神經(jīng)外科學(xué)會(huì)和6個(gè)附屬學(xué)會(huì))，代表全球超過50.000名神外科醫(yī)生。WFNS的使命是促進(jìn)會(huì)員協(xié)會(huì)之間的合作，推進(jìn)全球神經(jīng)外科的護(hù)理、培訓(xùn)和研究，以造福于患者。

　　本文將為讀者呈現(xiàn)福教授曾于世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)(WFNS)解剖委員會(huì)的神經(jīng)外科解剖學(xué)實(shí)時(shí)網(wǎng)絡(luò)研討會(huì)上所進(jìn)行的精彩演講，其主題為《顱頸交界區(qū)腫瘤手術(shù)入路選擇》(Approaches to CCJ Tumors)。

完整課程視頻鏈接：https://www.brainmed.com/meeting/detail?id=1273&fieldsId=1514&agendaId=32247&date=2020-06-24

　　該在線教育項(xiàng)目是由WFNS神經(jīng)解剖學(xué)委員會(huì)精心策劃并推出的“首屆網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)系列課程”，旨在提升國際神經(jīng)外科領(lǐng)域年輕醫(yī)師及學(xué)員的專業(yè)知識(shí)水平與手術(shù)實(shí)踐技能。本課程系列將依托國際知名神經(jīng)外科醫(yī)生的專題講座，內(nèi)容涉及對經(jīng)典病例的深入分析與探討，以及針對神經(jīng)外科手術(shù)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的解剖學(xué)知識(shí)的系統(tǒng)講授。

　　課程主題：顱頸交界區(qū)腫瘤手術(shù)入路選擇

　　在顱頸交界區(qū)，針對不同類型的腫瘤，需選擇不同的手術(shù)入路進(jìn)行治療。對于硬脊膜內(nèi)病變，包括但不限于腦膜瘤、神經(jīng)鞘瘤以及動(dòng)脈瘤，遠(yuǎn)外側(cè)入路可作為優(yōu)先的手術(shù)策略。針對硬脊膜外腫瘤可考慮前側(cè)方入路，盡管此類腫瘤，如發(fā)生率相對較高的脊索瘤，存在侵襲硬脊膜內(nèi)結(jié)構(gòu)的可能性，但其主要侵襲部位為骨質(zhì)，范圍可能從較低的頸椎節(jié)段延伸至頸椎第7節(jié)段。對于硬脊膜內(nèi)外溝通的腫瘤，內(nèi)鏡下經(jīng)鼻擴(kuò)大入路手術(shù)可作為治療方案之一。

　　不同手術(shù)入路下顱頸交界區(qū)案例分享

　　1. “筷子技術(shù)”經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路

　　在內(nèi)鏡手術(shù)中，為了暴露顱頸交界區(qū)域，必須將咽部后壁的黏膜與肌肉進(jìn)行移位。當(dāng)手術(shù)路徑需向側(cè)方延伸時(shí)，操作難度顯著增加，此時(shí)需切除下咽結(jié)節(jié)的下方部分。該過程涉及更廣泛的黏膜和肌肉切除，并需對翼板的內(nèi)側(cè)進(jìn)行磨除。在此過程中，需格外注意保護(hù)頸內(nèi)動(dòng)脈的第二個(gè)膝部，再切除部分咽鼓管結(jié)構(gòu)。此外，為了充分暴露側(cè)方區(qū)域，還需對枕髁進(jìn)行部分磨除。此類手術(shù)操作極其精細(xì)且耗時(shí)費(fèi)力。

　　手術(shù)案例 1

　　該手術(shù)案例發(fā)生于幾年前，手術(shù)初始步驟包括鼻中隔的移位以及正常組織的逐層分離。在此過程中，對枕髁進(jìn)行了骨磨除，以暴露舌下神經(jīng)管。盡管手術(shù)十分具有挑戰(zhàn)性，但整體效果較佳。術(shù)后，福教授對患者進(jìn)行了長期隨訪，鑒于所有切開軟組織的逐一復(fù)位，患者的術(shù)后外觀恢復(fù)良好。此外，通過應(yīng)用內(nèi)固定技術(shù)，患者的顱頸交界區(qū)實(shí)現(xiàn)了穩(wěn)定。

　　手術(shù)案例 2

　　在下圖所示的病例中，腫瘤體積較大。通過采用30度、45度乃至70度的內(nèi)鏡視角，配合多種角度的手術(shù)器械，福教授得以實(shí)施腫瘤切除手術(shù)。手術(shù)過程中，首先切開黏膜，隨后推開蝶竇內(nèi)黏膜，以便抵達(dá)腫瘤部位。目前，福教授團(tuán)隊(duì)正致力于研發(fā)此類手術(shù)所需的專門器械，因?yàn)槿狈@些器械將無法進(jìn)行手術(shù)操作。

　　下圖為福教授所提到的具有特定角度的醫(yī)療器械。在手術(shù)的最后階段，他采用脂肪組織進(jìn)行缺損修補(bǔ)。在內(nèi)鏡指導(dǎo)下進(jìn)行縫合，此過程技術(shù)要求高，操作復(fù)雜，因此耗時(shí)較長。然而，鑒于其臨床效益，福教授這一步驟是值得的。

　　圖示為患者術(shù)后進(jìn)行的磁共振成像(MRI)掃描，高信號區(qū)域代表脂肪組織。福教授認(rèn)為，采用內(nèi)鏡技術(shù)抵達(dá)顱頸交界區(qū)更為簡便。

　　2. 顯微鏡+內(nèi)鏡“雙鏡聯(lián)合”

　　神經(jīng)內(nèi)鏡作為一種工具，雖然在某些適應(yīng)癥中表現(xiàn)出其優(yōu)越性，但并不適用于所有臨床情況。在某些病例中，可能需要結(jié)合神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微鏡進(jìn)行聯(lián)合手術(shù)治療。

　　顱底手術(shù)的關(guān)鍵在于能夠精確抵達(dá)顱底深部區(qū)域。為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，主要有兩種手術(shù)策略。一是開辟較大的手術(shù)通道，盡管這樣可以獲得更開闊的視野，但同時(shí)也提升了患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)樾枰┞陡嗟慕M織結(jié)構(gòu)。二是盡量減小手術(shù)通道，而為了在縮小通道的同時(shí)保持清晰的手術(shù)視野，通常借助神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)來輔助。

　　在福教授主刀的多數(shù)手術(shù)案例中，神經(jīng)內(nèi)鏡的使用是不可或缺的，可以依靠它來觀察開顱手術(shù)中無法直接呈現(xiàn)的解剖結(jié)構(gòu)?？紤]到顱底手術(shù)所需的操作深度，神經(jīng)內(nèi)鏡在顱底手術(shù)中扮演著必要的角色，因此神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡的聯(lián)合使用可以成為顱底手術(shù)的理想組合。

　　手術(shù)案例 1

　　在該病例中，病變影響了頸1和頸2.但沒有侵襲到硬脊膜內(nèi)，因此福教授決定不使用內(nèi)鏡?？紤]到腦脊液泄露等問題，他選擇了后外側(cè)入路。通過使用45度角的內(nèi)鏡向上觀察，且向上磨除巖骨的后方，可清晰地暴露出頸內(nèi)動(dòng)脈的巖骨段和海綿竇段。在顯微鏡的輔助下，福教授可以進(jìn)行雙手操作，之后的手術(shù)步驟比較常見。但值得注意的是，在完成腫瘤切除手術(shù)后，還需要進(jìn)行固定處理。

　　手術(shù)案例 2

　　該案例為一個(gè)巨大的腫瘤，它嚴(yán)重壓迫了患者的枕髁。福教授先采用神經(jīng)內(nèi)鏡，通過抽吸方法切除了大部分腫瘤后，再結(jié)合顯微鏡操作，完成了手術(shù)。

患者術(shù)后MRI影像圖

　  顱頸交界區(qū)的手術(shù)難點(diǎn)有哪些?

　　顱頸交界區(qū)手術(shù)，作為神經(jīng)外科與脊柱外科領(lǐng)域內(nèi)技術(shù)要求較高的手術(shù)之一，其專業(yè)性與復(fù)雜性是未深入此領(lǐng)域的醫(yī)生所難以領(lǐng)會(huì)的。具體而言，其技術(shù)難點(diǎn)有以下幾點(diǎn)：

　　1)顱頸交界區(qū)的解剖復(fù)雜性：像在精密儀器中修復(fù)故障

　　顱頸交界區(qū)擁有錯(cuò)綜復(fù)雜的“齒輪”(神經(jīng))、“管道”(血管)和“軸承”(骨骼、韌帶)，每個(gè)部件都極其重要，稍有操作不當(dāng)，就可能導(dǎo)致整個(gè)系統(tǒng)崩潰(如癱瘓、腦血管意外)。

　　例如，手術(shù)中觸碰椎動(dòng)脈可能導(dǎo)致大腦缺血，損傷舌下神經(jīng)則會(huì)影響患者說話和吞咽。

　　2)手術(shù)空間狹窄：像在針孔里繡花

　　手術(shù)區(qū)域非常狹小，周圍布滿重要的血管、神經(jīng)和骨性結(jié)構(gòu)，而手術(shù)器械則需要在該空間內(nèi)進(jìn)行精準(zhǔn)操作，例如通過枕骨大孔進(jìn)入顱腔或在齒狀突周圍操作，稍有偏差就可能損傷脊髓或腦干。

　　3)位置深且難以直視：像修理發(fā)動(dòng)機(jī)深處的零件

　　顱頸交界區(qū)位于頭部和頸部的交界處，深藏在皮膚、肌肉和骨骼下。手術(shù)中經(jīng)常需要特殊的定位和導(dǎo)航工具(比如顯微鏡或內(nèi)鏡)，就像修車需要借助探測鏡頭找到看不到的地方。

　　4)神經(jīng)和血管密布：像拆炸彈

　　椎動(dòng)脈是“紅線”，誤傷可能導(dǎo)致致命性出血;腦干是“核心控制器”，一旦損傷，患者可能呼吸停止;顱神經(jīng)像細(xì)小的“電線”，一旦被切斷，患者可能出現(xiàn)永久性功能障礙。

　　這要求術(shù)者在操作時(shí)分毫必爭，就像拆炸彈時(shí)剪對每一根線。

　　5)手術(shù)體位調(diào)整：像搭積木找平衡點(diǎn)

　　手術(shù)中，患者的頭部需要精準(zhǔn)擺位，比如“顱骨輕微前傾”或“頸椎牽引”，以提供更好的暴露視野。這就像在搭積木時(shí)調(diào)整每一塊的位置，確保整體穩(wěn)定。

　　6)術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：像修堤防但要防止新泄漏

　　手術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)包括腦脊液漏(像水滲出大壩)，或脊髓壓迫解除后反而出現(xiàn)其他神經(jīng)功能紊亂(像大壩水流恢復(fù)后引發(fā)下游洪災(zāi))。

　　醫(yī)生不僅要解決現(xiàn)有問題，還要做好預(yù)防性處理，確保手術(shù)長期效果，就像在修復(fù)一座大壩時(shí)，既要堵住大缺口，還不能讓其他地方滲水。

　　7)術(shù)中與患者生命功能的配合：像駕駛賽車同時(shí)修引擎

　　顱頸交界區(qū)手術(shù)中，患者的生命體征可能受到手術(shù)影響，比如動(dòng)脈牽拉導(dǎo)致血壓劇烈波動(dòng)，或者腦干刺激引起心率變化。醫(yī)生需要和麻醉師密切配合，實(shí)時(shí)監(jiān)測和調(diào)整，就像賽車手和技術(shù)團(tuán)隊(duì)在極速駕駛中同步調(diào)試車輛。

　　8)手術(shù)的成功依賴經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)：像一場藝術(shù)創(chuàng)作

　　每個(gè)患者的解剖結(jié)構(gòu)都有微妙差異，在術(shù)前，醫(yī)生需要對手術(shù)方案進(jìn)行個(gè)性化設(shè)計(jì)，就如創(chuàng)作雕塑時(shí)需要根據(jù)石材紋理進(jìn)行雕鑿。而在手術(shù)過程中，醫(yī)生不僅需要精準(zhǔn)的技術(shù)，還需要敏銳的判斷力和豐富的經(jīng)驗(yàn)，像藝術(shù)家在不同的光線條件下進(jìn)行細(xì)微之處的打磨，決定關(guān)鍵時(shí)刻的操作策略。

• 所屬欄目：腦瘤
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