鞍區(qū)病變是神經(jīng)外科臨床實踐中的一組少見疾病，病理分類多種多樣，包括垂體腺瘤、顱咽管瘤、Rathke囊腫、腦膜瘤、垂體膿腫、膠質(zhì)瘤等?；颊咄ǔ３霈F(xiàn)內(nèi)分泌功能障礙和神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如頭痛、動眼神經(jīng)麻痹、視力模糊，甚至失明。因此，主要診斷應(yīng)基于內(nèi)分泌測試和增強的鞍區(qū)磁共振成像(MRI),有或沒有視野檢查。一旦確診，手術(shù)切除應(yīng)是大多數(shù)情況下的一線治療方法。

　　關(guān)于鞍區(qū)病變的手術(shù)方式，在神經(jīng)外科的歷史上有一個進化走廊，從開放手術(shù)到顯微經(jīng)口手術(shù)，然后從顯微經(jīng)鼻蝶手術(shù)到內(nèi)窺鏡經(jīng)鼻入路。直到今天，EEA由于其微創(chuàng)性和好轉(zhuǎn)的手術(shù)視野的優(yōu)點，已經(jīng)成為鞍區(qū)病變的既定治療方法。EEA過程中涉及牽拉和拖拽運動的常見操作可能導(dǎo)致鞍旁區(qū)域結(jié)構(gòu)的手術(shù)損傷，有時甚至導(dǎo)致大出血，這被認(rèn)為是術(shù)中較嚴(yán)重的并發(fā)癥。通常認(rèn)為這種急癥是由于鞍旁結(jié)構(gòu)如頸內(nèi)動脈(ICA)或EEA中的海綿竇。然而，我們近期對該模式的理解表明，術(shù)前復(fù)雜的顱內(nèi)動脈瘤(IAs)也可能起作用，IAs的穩(wěn)定性及其周圍的鞍旁區(qū)可能受到影響，位于Willis環(huán)上的IAs可能具有更大的風(fēng)險。

　　根據(jù)文獻，IAs的患病率可高達3.2%，鞍區(qū)病變在普通人群中的患病率為10%~20%。因此，由于慣性思維，顱內(nèi)動脈和鞍區(qū)病變的共存被認(rèn)為是一種少見的情況，在術(shù)前評估時很少引起注意。近幾十年來，一些研究關(guān)注這種共存的情況，并報告患病率在0.9%和8.3%之間變化，而中國人群中鞍區(qū)病變并發(fā)IAs的實際患病率數(shù)據(jù)有限。此外，在EEA治療鞍區(qū)病變的時代，復(fù)雜的偶發(fā)IAs的治療挑戰(zhàn)也沒有得到很好的討論。

　　當(dāng)已知IAs合并鞍區(qū)病變時，需謹(jǐn)慎地處理IAs情況，并且出于順利考慮，需制定個體化治療策略。通過對這種共存情況的輪廓進行統(tǒng)計勾畫，我們發(fā)現(xiàn)患者的主要病理類型為垂體腺瘤(84.4%)，超過一半(60.5%)為空細(xì)胞腺瘤，它們幾乎沒有內(nèi)分泌不適，通常表現(xiàn)為壓迫癥狀。因此，空細(xì)胞腺瘤通常大小適中至較大，Knosp分級越高，越容易侵襲。這樣，在EEA過程中，可能會有更多的牽拉動作，復(fù)雜的IAs在術(shù)中中斷的風(fēng)險更高。IAs的方向也造成了IAs破裂的風(fēng)險，因為在分離過程中它們的可接近性不同。證明了近三分之二的顱內(nèi)動脈沒有偏離海綿竇。在EEA操作期間，這些IAs破裂的風(fēng)險更大。

　　對于合并鞍區(qū)病變的眼段IA，血管內(nèi)治療應(yīng)優(yōu)先考慮。復(fù)雜頸內(nèi)動脈的其他部位依次為C7(交通段，24.1%)、C5(床突段，12.1%)、PoCA(8.6%)、C4(海綿竇段，6.9%)、MCA(6.9%)、C1(頸段，1.7%)、ACA(1.7%)。較重要的是，無論是EEA入路還是開顱入路，腫瘤全切除還是次全切除，都應(yīng)根據(jù)鞍區(qū)病變的特點和IAs綜合制定治療策略。值得注意的是，我們研究中的4例患者在遠(yuǎn)離鞍區(qū)病變處有較大的鞍旁血凝塊，表明術(shù)前出血而非腫瘤卒中。在這4名患者中，3名患者選擇先處理鞍區(qū)病變(3名患者中的2名進行了腫瘤次全切除術(shù))，1名患者選擇了保守治療，既未處理IAs也未處理鞍區(qū)病變。

　　令人欣慰的結(jié)果之一是51.7%的顱內(nèi)動脈瘤是微動脈瘤，破裂風(fēng)險較低，大多數(shù)患者處于輕中度風(fēng)險。在大多數(shù)情況下，不建議對復(fù)雜的內(nèi)動脈進行的介入治療，因為它們的破裂風(fēng)險相對較低，是直徑小于7 mm的內(nèi)動脈。但是關(guān)于動脈瘤大小和破裂風(fēng)險的臨床經(jīng)驗是在IAs自然史的前提下建立的，在EEA的干預(yù)下在這里可能不起作用。因此，即使是微動脈瘤也應(yīng)該在綜合治療中引起足夠的重視。在制定個體化治療策略之前，應(yīng)該進行完全的醫(yī)患溝通。

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• 更新時間：2023-05-10 17:30:25

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