腦積水是小兒神經(jīng)外科領(lǐng)域較常見(jiàn)的疾病，在大多數(shù)情況下需要手術(shù)治療。小兒腦積水的治療不僅旨在將顱內(nèi)壓維持在正常的生理范圍內(nèi)，還旨在創(chuàng)造一個(gè)有利于神經(jīng)認(rèn)知發(fā)展的顱內(nèi)環(huán)境。此外，各種相關(guān)的問(wèn)題需在手術(shù)后的長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)得到適當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

　　許多不同類(lèi)型的疾病都會(huì)導(dǎo)致腦積水，但幾乎全部的病例都可以通過(guò)腦室-腹腔分流手術(shù)來(lái)治療，不管是什么原因。幾十年來(lái)，VP分流術(shù)一直被用作標(biāo)準(zhǔn)治療方法。

　　然而，分流相關(guān)的并發(fā)癥如分流功能障礙和分流感染是不可避免的，并且這些并發(fā)癥嚴(yán)重影響神經(jīng)功能的結(jié)果，是在新生兒和嬰兒中。近年來(lái)，主要在兒科病例中，嘗試了新的治療概念來(lái)防止引入VP分流。

　　VP分流術(shù)治療兒童腦積水有哪些并發(fā)癥？

　　大多數(shù)小兒腦積水可以用腦室分流術(shù)治療，的例外是由胃腸穿孔引起的全腹膜炎。因此，我們能簡(jiǎn)單地認(rèn)為VP分流術(shù)是治療小兒腦積水的金標(biāo)準(zhǔn)嗎？我們認(rèn)為，應(yīng)該考慮較適合兒童大腦生長(zhǎng)和發(fā)育的治療方法。當(dāng)然，放置VP分流管的外科手術(shù)并不是一項(xiàng)困難的技術(shù)，但是長(zhǎng)時(shí)間維持分流管的功能是復(fù)雜和困難的。

　　分流相關(guān)并發(fā)癥在兒童，是嬰兒中的發(fā)生率是不可忽略的，并且每種并發(fā)癥都會(huì)導(dǎo)致腦損傷。此外，正如幾個(gè)臨床病例所顯示的，嬰兒期的分流感染通常會(huì)導(dǎo)致不可逆的災(zāi)難性腦損傷。即使在應(yīng)該產(chǎn)生良好的神經(jīng)認(rèn)知結(jié)果的外側(cè)導(dǎo)水管狹窄的情況下，分流感染和隨后的反復(fù)翻修手術(shù)也會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的精神發(fā)育遲滯。

　　在常規(guī)臨床實(shí)踐中，在兒科病例中診斷分流功能障礙是具有挑戰(zhàn)性的。非特異性癥狀常由分流功能障礙引起。在評(píng)估接受VP分流術(shù)的兒童患者時(shí)，應(yīng)始終牢記分流功能障礙的可能性。在較壞的情況下，誤診會(huì)帶來(lái)長(zhǎng)期性神經(jīng)功能缺損和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。在常規(guī)臨床實(shí)踐中，當(dāng)普通感冒和胃腸炎被診斷時(shí)，延遲分流功能障礙的識(shí)別并不少見(jiàn)。

　　相比之下，分流感染的頻率因醫(yī)院而異，但通常約為5%-10%。兒童的分流感染率甚至更高，是新生兒和嬰兒。分流感染導(dǎo)致需要額外的多次手術(shù)治療和長(zhǎng)期住院治療。由分流感染引起的腦室內(nèi)積膿不僅會(huì)對(duì)腦實(shí)質(zhì)造成嚴(yán)重?fù)p害，還會(huì)形成復(fù)雜的多房腦室。

　　此外，還有一些不同類(lèi)型的分流相關(guān)并發(fā)癥難以治療。孤立四腦室和裂腦室綜合征在成人中是少見(jiàn)的并發(fā)癥，但在兒科病例中可能會(huì)遇到。

　　在分流相關(guān)并發(fā)癥中需要考慮的較重要的問(wèn)題是分流功能障礙會(huì)導(dǎo)致意識(shí)進(jìn)行性損害，在較糟糕的情況下，會(huì)導(dǎo)致猝死。患者，特別是那些幾十年前接受VP分流手術(shù)而沒(méi)有任何問(wèn)題的患者，沒(méi)有意識(shí)到分流功能障礙可能導(dǎo)致這樣一種較壞的情況。在一項(xiàng)對(duì)接受VP分流術(shù)的兒科患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪期間的死亡研究報(bào)告中，53例死亡中有23例是分流相關(guān)死亡，18例是分流感染，5例是分流功能障礙導(dǎo)致的急性惡化。

　　把一種外來(lái)物質(zhì)放入一個(gè)生命體中一輩子，會(huì)引起各種各樣的身體問(wèn)題和精神壓力。例如，接受腦積水分流手術(shù)的兒童成長(zhǎng)為成人，同時(shí)保持良好的神經(jīng)發(fā)育功能并不少見(jiàn)。此外，應(yīng)注意女性患者在妊娠期間的分流管理。17)即使放置了腹膜導(dǎo)管，在精心管理下順利分娩也是可能的；然而，在懷孕期間仍然存在的分流功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。幾項(xiàng)研究報(bào)告了由于懷孕期間腹內(nèi)壓增加導(dǎo)致的VP分流功能障礙的病例。

　　兒童腦積水如何正確治療？國(guó)際兒童腦瘤教授的見(jiàn)解

　　為了避免放置VP分流管并成功地用ETV治療小兒腦積水，需充分了解腦積水的病理生理學(xué)。幾十年來(lái)，經(jīng)典地認(rèn)為有三個(gè)因素:腦脊液(CSF)的產(chǎn)生、循環(huán)和吸收。然而，較近積累的關(guān)于腦積水流體動(dòng)力學(xué)理論的知識(shí)提出了更復(fù)雜的病理。30)

　　INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下組織國(guó)際神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)（WANG）成員、國(guó)際聞名/歐洲兒童神經(jīng)外科專(zhuān)家Concezio Di Rocco教授在《Hydrocephalus:Generalities and ClinicalPresentations》一文中對(duì)腦積水的癥狀做出了明確的說(shuō)明，并且表示家長(zhǎng)們需要注意腦積水癥狀可能因?qū)殞毜哪挲g大小而異。

　　1、一歲以下兒童：腦積水會(huì)使嬰幼兒頭部看起來(lái)腫脹，通常會(huì)比同齡的其他下嬰兒大得多。除此之外，你還會(huì)發(fā)現(xiàn)小寶寶頭部柔軟的地方會(huì)有鼓起，頭圍會(huì)快速增加，你甚至能感受到尚未融合的頭部顱骨之間的間隙，并且用肉眼很容易看得到腫脹的靜脈。與此同時(shí)，根據(jù)病情的嚴(yán)重程度，小寶寶也可能會(huì)看起來(lái)過(guò)于困倦，甚至出現(xiàn)嘔吐或癲癇發(fā)作等癥狀。

　　2、一歲以上兒童：可能不會(huì)有容易識(shí)別的頭部擴(kuò)大癥狀。因?yàn)樗麄兊娘B骨融合在一起，無(wú)法為多余的液體擴(kuò)張出空間。在這些情況下，增加的大腦壓力可能導(dǎo)致你的寶寶產(chǎn)生嚴(yán)重的頭痛，也可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、復(fù)視、不停的瞇眼，或出現(xiàn)其他重復(fù)的眼球運(yùn)動(dòng)，或是平衡和運(yùn)動(dòng)能力出現(xiàn)問(wèn)題等。在更為嚴(yán)重的情況下，你會(huì)發(fā)現(xiàn)寶寶的人格出現(xiàn)變化，甚至可能會(huì)喪失如說(shuō)話(huà)或行走以及記憶的能力。這對(duì)于柔弱的小生命來(lái)說(shuō)是痛苦且無(wú)能為力的。

　　腦積水的合適治療

　　未經(jīng)治療的腦積水可能會(huì)惡化并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)一步出現(xiàn)問(wèn)題，所以立即治療腦積水對(duì)于你的寶寶來(lái)說(shuō)是重要的。當(dāng)然，治療方法可能因?qū)殞毜哪挲g，腦積水產(chǎn)生的原因以及孩子的整體健康狀況而有所不同。

　　1、腦積水分流術(shù)：腦積水分流相當(dāng)于人體的“南水北調(diào)”工程，分流排出多余的腦脊液并將其從腦室重定向到身體的另一部分。簡(jiǎn)單的說(shuō)就是往體內(nèi)安裝一根分流管，讓多余的腦脊液通過(guò)這根分流管流向身體的其它部位。臨床上經(jīng)常采用的是腦室腹腔分流術(shù)，就是把過(guò)多的腦脊液引流到腹腔，讓腹腔吸收，這可以幫助患有腦積水的兒童或成人過(guò)上正常的生活。

　?。X積水分流示意圖）

　　2、內(nèi)鏡下三腦室造口術(shù)（ETV）：這是一種致力于減輕三腦室腦脊液壓力的手術(shù)方法，手術(shù)通常是通過(guò)“顱內(nèi)腦脊液分流”完成的。

　　一般情況下，神經(jīng)外科醫(yī)生會(huì)使用內(nèi)鏡在三腦室上形成一個(gè)小孔，這項(xiàng)操作被稱(chēng)為“內(nèi)鏡三腦室造口術(shù)”，這為流體繞過(guò)阻塞點(diǎn)順利從大腦排出創(chuàng)造了一條通路，然后身體像往常一樣能吸收腦積水進(jìn)入血液。內(nèi)鏡分為軟性神經(jīng)內(nèi)鏡與硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡，其中軟性神經(jīng)內(nèi)鏡相比具有明顯優(yōu)勢(shì)，探查范圍廣，這種方法還能對(duì)腦脊液循環(huán)通路進(jìn)行更大范圍的探查與疏通，在更小的手術(shù)創(chuàng)傷下取得更好的效果?？傮w來(lái)說(shuō)，梗阻性腦積水通過(guò)內(nèi)鏡下三腦室造口術(shù)，可以取得較滿(mǎn)意的手術(shù)成功率。其中，中腦導(dǎo)水管狹窄、頂蓋和丘腦腫瘤、后顱窩腫瘤、松果體區(qū)腫瘤、頸髓脊膜膨出、囊腫等所致的阻塞性腦積水，手術(shù)成功率為83%-95%。

　　Concezio Di Rocco教授作為國(guó)際神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)基金小兒腦積水項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，在腦積水手術(shù)方面經(jīng)驗(yàn)豐富。在一份報(bào)告中，教授為一名因四腦室出口狹窄導(dǎo)致腦積水，合并小腦功能異常共濟(jì)失調(diào)的3歲大的小男孩進(jìn)行內(nèi)鏡下三腦室造口術(shù)，成功控制了腦積水的產(chǎn)生，手術(shù)過(guò)后小男孩癥狀迅速消退，預(yù)后效果好。

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