良性脊髓腫瘤的手術(shù)治療：順利全切是治療目標(biāo)

發(fā)布時(shí)間：2020-03-27 22:30:27 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：

脊髓腫瘤是發(fā)生在脊髓內(nèi)或脊髓附近的異常組織塊。它們可以是良性的，也可以是惡性的。良性脊髓腫瘤(SCTs)是一種少見的腫瘤，可發(fā)生在脊髓內(nèi)或鄰近脊髓。良性SCTs根據(jù)其解剖位置可分為髓內(nèi)型、髓外型和硬脊膜外腫瘤。較常見

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　　脊髓腫瘤是發(fā)生在脊髓內(nèi)或脊髓附近的異常組織塊。它們可以是良性的，也可以是惡性的。良性脊髓腫瘤(SCTs)是一種少見的腫瘤，可發(fā)生在脊髓內(nèi)或鄰近脊髓。良性SCTs根據(jù)其解剖位置可分為髓內(nèi)型、髓外型和硬脊膜外腫瘤。常見的三種良性sct是腦膜瘤、神經(jīng)鞘瘤和室管膜瘤。腦膜瘤和神經(jīng)鞘瘤均發(fā)生于髓內(nèi)-髓外腔，室管膜瘤發(fā)生于髓內(nèi)腔。脊膜瘤起源于蛛網(wǎng)膜細(xì)胞，常見于脊柱胸段。神經(jīng)鞘瘤，包括神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤，與脊神經(jīng)密切相關(guān)。脊髓室管膜瘤的一半出現(xiàn)在腰骶節(jié)段或終絲。大的或有癥狀的良性SCTs的手術(shù)治療集中于腫瘤的全切除或次全切除，應(yīng)根據(jù)腫瘤的位置和組織病理學(xué)謹(jǐn)慎個(gè)體化。如果可能的話，應(yīng)該進(jìn)行可治愈的完全切除，同時(shí)保留脊髓的神經(jīng)功能，盡量減少潛在的并發(fā)癥。應(yīng)謹(jǐn)慎保留頸、腰神經(jīng)根。由于脊髓解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和易損性，在適當(dāng)?shù)男g(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)的幫助下，較大限度的切除腫瘤，同時(shí)保留神經(jīng)功能。

　　良性脊髓腫瘤的手術(shù)治療詳述

　　頸后中線入路是較常用于切除腫瘤的方法。即使是位于腹部的病變也可以通過后路順利切除。齒狀韌帶切除可使脊髓完全動(dòng)員。后根可以犧牲從C2到C4和整個(gè)胸部區(qū)域。盡可能保留下頸椎和腰骶后根。如果有必要犧牲感覺神經(jīng)根，應(yīng)切除神經(jīng)節(jié)近端，以減少術(shù)后神經(jīng)痛。較大的腫瘤需要囊內(nèi)減壓。對(duì)于啞鈴狀的腫瘤，應(yīng)首先切除硬膜內(nèi)部分，以減少硬膜外部分切除時(shí)對(duì)脊髓的操作。硬腦膜需密封起來。在腦膜瘤需要切除硬腦膜的情況下，應(yīng)使用硬腦膜移植物對(duì)硬腦膜進(jìn)行水密封堵，以防止腦脊液滲漏。

脊髓腫瘤

　　髓內(nèi)腫瘤

　　手術(shù)是治療髓內(nèi)脊髓腫瘤的優(yōu)選或合適的方法。大多數(shù)患者術(shù)后由于后中隔的髓切開術(shù)而導(dǎo)致后柱功能喪失。由于良性髓內(nèi)腫瘤的惰性特點(diǎn)，優(yōu)化手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)效果是重要的。手術(shù)治療的目的是保護(hù)神經(jīng)功能，較大限度地切除腫瘤。這些目標(biāo)通常是一致的，但神經(jīng)功能的保護(hù)總是一位的。對(duì)于偶然發(fā)現(xiàn)無癥狀髓內(nèi)腫瘤的患者，建議進(jìn)行連續(xù)成像和臨床隨訪。一旦癥狀開始，手術(shù)就開始了，在任何實(shí)質(zhì)性的神經(jīng)缺陷出現(xiàn)之前，因?yàn)槭中g(shù)通常不能合適地逆轉(zhuǎn)神經(jīng)缺陷。

　　囊腫常出現(xiàn)在腫瘤的兩端，是解剖的標(biāo)志。的腫瘤-脊髓交界面需要仔細(xì)暴露，特別是在可能的良性包膜性腫瘤病例中，對(duì)脊髓實(shí)質(zhì)的損害較小。腫瘤脊髓界面的識(shí)別是至關(guān)重要的。當(dāng)明確的腫瘤脊髓界面困難或術(shù)中腫瘤的外觀提示有間變性時(shí)，進(jìn)一步切除腫瘤是沒有必要的。大多數(shù)髓內(nèi)室管膜瘤在保留神經(jīng)功能的情況下可以完全切除，因?yàn)樗鼈兺ǔＳ星逦慕馄势矫?。低?jí)別星形細(xì)胞瘤的切除應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行，直到與脊髓的交界被識(shí)別。接口并不總是可區(qū)分的。血管母細(xì)胞瘤是一種邊界清楚、包膜性強(qiáng)的腫瘤，幾乎全部病例均可行全切除。然而，它們是高血管性的，在切除腫瘤之前應(yīng)該完全阻斷血管供應(yīng)。一般而言，在手術(shù)顯微鏡下評(píng)估腫瘤-脊髓交界面是決定每個(gè)髓內(nèi)良性病變患者的具體手術(shù)目標(biāo)的較重要因素，而與腫瘤組織學(xué)無關(guān)。

　　髓外脊髓腫瘤

　　對(duì)髓外脊髓腫瘤患者的治療目標(biāo)是長期的腫瘤控制或保留神經(jīng)功能的治療。手術(shù)在有癥狀的腫瘤患者中是明確的，特別是那些產(chǎn)生脊髓或馬尾明顯壓迫的大腫瘤患者。對(duì)于腫瘤較小或主觀癥狀較輕的患者，可以考慮隨時(shí)間的推移對(duì)他們進(jìn)行隨訪。對(duì)于小的和無癥狀的腫瘤，也可以常規(guī)的放射學(xué)檢查。然而，馬尾/中線的腫瘤通常為室管膜瘤，可通過腦脊液傳播;因此，建議早期全切除這些病變。多數(shù)的髓內(nèi)-髓外腫瘤可以通過標(biāo)準(zhǔn)的后路椎板切除術(shù)順利切除。即使是較腹側(cè)的腫瘤也可以從后方進(jìn)入，因?yàn)榧顾鑲?cè)移或旋轉(zhuǎn)可以形成一個(gè)順利的通道，使大部分腹側(cè)的腫瘤得以縮小和切除。然而，單純的腹側(cè)病變可能需要更外側(cè)或更少見的前路手術(shù)。術(shù)中超聲可以用來確定腫瘤水平的位置。啞鈴狀腫瘤在硬膜外延伸至神經(jīng)孔時(shí)，通常需要單側(cè)的椎間孔切開，然后在椎間孔上下進(jìn)行器械融合。只要有可能，較好是通過單一的手術(shù)暴露來切除腫瘤，以減少發(fā)病率和保留手術(shù)選擇。當(dāng)腫瘤較大時(shí)，建議去瘤。當(dāng)腫瘤被移動(dòng)時(shí)，神經(jīng)刺激器被用來識(shí)別運(yùn)動(dòng)根。一旦確定了起源的根或小根，就對(duì)其進(jìn)行近端和遠(yuǎn)端切片，并切除腫瘤。如果腫瘤延伸至硬膜外腔，運(yùn)動(dòng)刺激是確定是否累及運(yùn)動(dòng)根的關(guān)鍵。如果沒有運(yùn)動(dòng)根刺激，可以犧牲整個(gè)根。然而，應(yīng)該保留腫瘤所涉及的功能性運(yùn)動(dòng)根，以避免術(shù)后出現(xiàn)明顯的神經(jīng)功能缺損，即使這樣做會(huì)導(dǎo)致次全切除。

　　外科技術(shù)進(jìn)步和輔助選擇

　　超聲手術(shù)抽吸:該裝置由一根空心管組成，該空心管以高頻振動(dòng)，在沖洗和抽吸電場(chǎng)的同時(shí)對(duì)腫瘤進(jìn)行物理乳化。它能好轉(zhuǎn)脊柱腫瘤的減瘤。當(dāng)吸引器前沿與腫瘤接觸時(shí)，外科醫(yī)生可以實(shí)現(xiàn)腫瘤的相對(duì)非創(chuàng)傷性切除，而不需要操作鄰近的脊髓。此外，超聲吸引器可以保存相鄰組織中的血流。

　　術(shù)中超聲

　　在脊髓上放置超聲發(fā)射器，術(shù)中超聲可以幫助識(shí)別腫瘤的位置，髓內(nèi)囊腫的存在，以及脊髓與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。在硬脊膜開放前，可調(diào)整骨暴露，減少硬脊膜開放后進(jìn)一步去骨的可能性，減少暴露神經(jīng)結(jié)構(gòu)直接損傷的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中超聲與顯微鏡的結(jié)合使手術(shù)視野更加清晰，有利于腫瘤的切除。它還可以幫助確定任何殘余的腫瘤組織切除后。彩色血流多普勒超聲可用于血管腫瘤，如成血管細(xì)胞瘤或涉及主要血管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的情況。術(shù)中超聲檢查可對(duì)手術(shù)野面下的解剖情況進(jìn)行評(píng)估，有助于完善手術(shù)策略。

　　術(shù)中神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)

　　術(shù)中神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)在髓內(nèi)腫瘤的手術(shù)切除中受到外科醫(yī)生的廣泛關(guān)注。軀體感覺誘發(fā)電位(SSEP)和經(jīng)顱運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)是應(yīng)用較廣泛的技術(shù)，在髓內(nèi)腫瘤手術(shù)中分別對(duì)感覺和運(yùn)動(dòng)電位進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)。有了經(jīng)顱電刺激，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)通路被集中地刺激，并且可以直接從放置在四肢肌肉上的針狀電較記錄下反應(yīng)。肌源性MEP可分為多相性、雙相性和無相性三種類型。電生理學(xué)家將觀察和記錄波形及其變化，并報(bào)告與手術(shù)相關(guān)的下行運(yùn)動(dòng)通路的任何可能的不良反應(yīng)。術(shù)中神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)并非可靠，因?yàn)橹钡綋p傷發(fā)生后1分鐘，電位才可能出現(xiàn)變化。由于皮質(zhì)脊髓束和脊髓丘腦束以及背柱的鄰近，術(shù)中對(duì)運(yùn)動(dòng)通路的損傷可以通過感覺誘發(fā)電位的改變來反映。MEP監(jiān)測(cè)可避免過度脊髓操作，提高腫瘤切除手術(shù)的技術(shù)水平。MEP的振幅變化與術(shù)后神經(jīng)功能密切相關(guān)。

　　除了治療方法的選擇，醫(yī)生是更為關(guān)鍵的一個(gè)因素，脊髓腫瘤患者的預(yù)后好不好，會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)，主要取決于患者選擇的醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)如何。像巴特朗菲教授、Sebastien Froelich教授、James T.Rutka教授這些國際神經(jīng)外科專家，經(jīng)他們手術(shù)的患者，其平均切除率在95%以上，基本是不會(huì)復(fù)發(fā)的。

　　但是想得到巴特朗菲教授、Sebastien Froelich教授、James T.Rutka教授作為INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下國際神經(jīng)外科顧問團(tuán)（WANG）成員，想要得到他們的的咨詢咨詢不易。INC(International Neurosurgeon’s Circle)作為一個(gè)專注于神經(jīng)外科領(lǐng)域的專家學(xué)術(shù)交流的醫(yī)生集團(tuán)，除了致力于致力于中外神經(jīng)外科技術(shù)的交流、合作、促進(jìn)和提高。也可協(xié)調(diào)脊髓腫瘤、膠質(zhì)瘤等神經(jīng)外科患者咨詢國際神經(jīng)外科專家咨詢。

　　INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)提醒：神經(jīng)放射學(xué)的進(jìn)展及其在臨床環(huán)境中的廣泛應(yīng)用提高了對(duì)脊髓腫瘤的認(rèn)識(shí)。許多病變?cè)诔霈F(xiàn)臨床癥狀之前已經(jīng)在MRI上被發(fā)現(xiàn)。早期識(shí)別為醫(yī)生提供了在疾病早期處理和治療這些腫瘤的優(yōu)勢(shì)。手術(shù)技術(shù)和輔助技術(shù)的普遍改進(jìn)不可否認(rèn)地好轉(zhuǎn)了疾病的結(jié)果，同時(shí)較大限度地減少了神經(jīng)缺陷。