頸椎膠質瘤怎么治療？ioMRI輔助下的頸部髓內彌漫性膠質瘤切除術1例

發(fā)布時間：2020-07-24 11:13:01 | 閱讀：次| 關鍵詞：

術中磁共振成像(ioMRI)越來越多地用于提高外科治療的療效，是用于顱內神經外科手術。具體的臨床報告表明，ioMRI系統(tǒng)的合適使用有助于提高病理位點靶向和腫瘤切除的效率。然而，在配備

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　　術中磁共振成像(ioMRI)越來越多地用于提高外科治療的療效，是用于顱內神經外科手術。具體的臨床報告表明，ioMRI系統(tǒng)的合適使用有助于提高病理位點靶向和腫瘤切除的效率。然而，在配備鈦磁共振成像順利儀器/工具的完全指定的手術室中建立標準的組織間磁共振成像設置昂貴，在發(fā)展中國家或地區(qū)的一般醫(yī)院中還不容易獲得。因此，盡管ioMRI（Intraoperative MRI）在脊柱手術中的初步探索取得了的結果和建議，迄今為止，明智地應用這種技術來提高脊柱髓內腫瘤病變的手術結果質量的報道少。

　　脊髓髓內腫瘤約占全部中樞神經系統(tǒng)腫瘤的2%-4%，約占成人脊柱腫瘤的20%，兒童脊柱腫瘤的35%。頸部髓內神經膠質源性腫瘤的手術是一個較大的挑戰(zhàn)，因為集中的神經生物學中心控制著脊髓節(jié)段的重要功能。手術切除的完整性已被確定為決定生存預后的關鍵因素和長期預后的主要評估因素。在這里，我們報告一個ioMRI輔助的手術方案，設計用于一個頸部髓內彌漫性神經膠質瘤病例。本文主要評估ioMRI設備在切除IMSCT中的創(chuàng)造性應用，以及它的優(yōu)點、缺點和順利問題。

　　簡要病史：

　　一名先前健康的44歲女性在過去的8個月中出現(xiàn)了間歇性的雙側上肢麻木，并伴有與雙手笨拙和步態(tài)不穩(wěn)相關的癥狀惡化。她否認有任何括約肌功能障礙。她的神經功能狀態(tài)為努里克三級。頸椎核磁共振掃描是為了檢測可能的病理狀況。

　　診斷、評估和治療計劃

　　病人的一般身體檢查并不。神經系統(tǒng)檢查的病理結果如下:左側較突出的痙攣性四肢癱，主要在C5和T1之間的感覺減退，左側肢體的深部腱反射過度，以及左腳的陽性巴賓斯基征。左腳趾和腳踝的振動和位置感降低。直腸張力和感覺都正常。患者還表現(xiàn)出龍貝格征和痙攣性共濟失調型步態(tài)障礙。她頸椎的T2加權磁共振成像檢查顯示C2-C5髓內病變高信號，脊髓擴張，水腫從喙部延伸至延髓，從尾部延伸至胸髓(圖1)。沒有對比增強。因此，我們決定借助一種獨特的成像方案進行顯微外科腫瘤切除術，該方案允許將高場強ioMRI與體感和運動誘發(fā)電位(MEPs)的神經生理學監(jiān)測相結合。對于ioMRI T2WI檢測到的高強度區(qū)，該區(qū)域首先在顯微鏡指導下進行探測。腫瘤確診后，切除手術在MEP神經監(jiān)測的嚴格控制下進行。這個設計防止我們把手術引起的高信號誤認為是腫瘤。我們的方法增強了患者保護的順利措施，增加了在沒有指定ioMRI手術套件的多手術室環(huán)境中進行IMSCT切除的手術完整性。

圖1(一)頸椎的T2加權磁共振成像檢查顯示高強度C2-C5髓內病變伴周圍脊髓組織擴張和水腫。整個病理體積從頭部延伸到髓質，從尾部延伸到脊髓的胸段。(二))基于對手術中獲得的圖像的評估，形成了目標手術計劃。(三)較后一幅圖像顯示，隨后的顯微外科手術確保了殘余腫瘤組織的基本完全切除。

　　結果

　　在定位用于體感和運動誘發(fā)電位的神經生理監(jiān)測的針之后，開始手術。腫瘤病變通過后正中入路到達頸椎和脊髓。在主要神經外科醫(yī)生通過較佳常規(guī)神經外科判斷顯微鏡下獲得令人滿意的切除后，根據“方法”中詳述的程序，患者被臨時轉運接受ioMRI評估。磁共振成像結果是與現(xiàn)場放射科醫(yī)師共同評估的。他們發(fā)現(xiàn)了一個小體積的殘留腫瘤，位于手術區(qū)域的顱端，隨后通過核磁共振成像診斷進行了相應的切除。根據國際衛(wèi)生組織的分類，術后病理評估將腫瘤定義為低度惡性星形細胞瘤。在病人的書面同意下，取出的組織被保存在BUTB?；颊呋謴驼?，無任何并發(fā)癥，并在6個月后的較后一次隨訪中保持良好狀態(tài)。

　　在整個手術過程中，體感和運動誘發(fā)電位保持穩(wěn)定。未出現(xiàn)麻醉相關問題或圍手術期并發(fā)癥。與沒有神經影像輔助的常規(guī)方法相比，過程間ioMRI評估增加了約40%的麻醉時間?；谝寻l(fā)表的數(shù)據，我們認為腫瘤切除的完整性增強的益處超過了麻醉期有限延長的潛在缺點。

　　討論

　　復合ioMRI手術室的概念和設計是從所謂的“共享資源”系統(tǒng)升級而來的，它能夠為頸髓等區(qū)域的髓內彌漫性腫瘤的顯微手術切除提供手術間影像輔助。當術中不需要成像時，它允許分配高場磁共振成像單元用于門診診斷。在這種情況下，通過磁屏蔽的整體門提供詢問門，并通過磁共振成像順利的轉運臺運送患者。在這種系統(tǒng)下，手術室和核磁共振室既可以組合使用，也可以獨自使用。

圖2：德國INI術中磁共振成像

　　盡管有許多關于ioMRI輔助腦部手術的報道，關于ioMRI系統(tǒng)在脊柱外科手術中的應用，只有有限的案例被發(fā)表，盡管較初得到了好評和大力。例如，喬治達諾等人描述了兩個病人，他們的手術是在一個腦室中進行的，腦室是一個專用的射頻屏蔽手術室，配有一個高場1.5 T磁共振成像器。另一組用線圈進行髓內腫瘤活檢的后路手術，并為顱內手術設置標準配置。關于各種ioMRI系統(tǒng)在脊柱外科中的應用的其他報告涉及非腫瘤病理學的治療，包括椎間盤切除術、退變性疾病的后路減壓和脊髓型頸椎病的前路減壓和融合。因此，據我們所知，我們用ioMRI進行了文獻中一例髓內腫瘤手術；通過這份報告，我們介紹了一種新穎的多或多組織間磁共振成像概念和一種合適的組織間磁共振成像系統(tǒng)，該系統(tǒng)結合了高場強磁共振成像和脊柱神經外科的共享資源設計。

　　對于這種情況，我們沒有任何擴散張量成像軟件來評估腦白質軸突可能的腫瘤包裹。因此，根據術中運動誘發(fā)電位神經監(jiān)測定義的順利手術區(qū)，進行了較大可行的腫瘤切除。我們的磁共振成像順利轉運臺、可更換手術臺和頭枕線圈有的局限性，根據某些患者的不同需要，可能會影響某些脊柱手術的實用性。例如，肩膀寬、脖子短的病人不容易在上述系統(tǒng)中定位。我們正在設計額外的設備來提高身體適應能力。我們強調，為了在共享資源設計下較大化質量控制，手術團隊成員(即初級、助理外科醫(yī)生和護士加上現(xiàn)場麻醉師和放射科醫(yī)師)應該有一個預先指定的責任分擔計劃。全部人都應參與和/或監(jiān)督任務執(zhí)行，以確保實現(xiàn)特定階段的目標。較后，或相關感染是已知的危險因素，但是我們的經驗表明，在每次手術過渡之前和之后仔細使用無菌覆蓋物，以及在每次術中訪視之前和之后進行完全的核磁共振室消毒，都有助于避免傷口污染。為了建立我們報告的ioMRI訪問的成本效益方法，團隊成員需完成嚴格的培訓和組織端點。這些措施包括在運輸過程中為患者提供順利保險，建立可靠的協(xié)同手術室工作流程，以及對患者的穩(wěn)定儀器、手術室、運輸走廊和ioMRI室進行無菌維護。事實上，全部這些都可以通過系統(tǒng)設計的質量控制系統(tǒng)和定期的性能驗證來實現(xiàn)。

　　ioMRI技術在描繪腫瘤-脊髓界面方面顯示出不同的價值，在該處正常解剖結構已經變形，并且在腫瘤和脊髓組織之間進行外科顯微鑒別是不可行的，是在較大的腫瘤病例中。令人鼓舞的是，較便宜的術中成像導航系統(tǒng)較近開始可用，這顯示了對顱內膠質瘤進行更精確切除的益處。理論上，使用這種導航系統(tǒng)來指導基于磁共振成像定義的腫瘤拓撲輪廓的手術切除計劃，對于沒有指定ioMRI套件的醫(yī)院來說，也是一種改進的方法。未來應進行系統(tǒng)的研究來測試這種組合應用的合適性，以較大限度地提高手術療效，并幫助開發(fā)髓內彌漫性膠質瘤的靶向治療。

　　結論

　　本病例證明了一種獨特的ioMRI系統(tǒng)，該系統(tǒng)具有獨特的能力，可在手術過程中連續(xù)為多個患者提供服務，并對消除頸髓彌漫性神經膠質瘤的殘余體積具有較好的價值。該手術同時得到了神經生理監(jiān)測的支持，這是一項重要的技術改進。設備的革新造福的將是更多的神經外科腦瘤疾病患者。在國際一些神經外科醫(yī)院，除了德國INI，INC合作的加拿大多倫多大學兒童醫(yī)院SickKids以及法國巴黎Lariboisiere大學醫(yī)院等，也都會在術前使用一些國際前沿設備來鑒定大腦的重要領域和腫瘤的關系，并且在術中使用各種以上提及的神經外科新設備新技術或新藥劑，在不產生給生活帶來障礙的癥狀惡化的范圍內，盡可能地全切腫瘤。這樣的手術，通常需要由技術高超、經驗豐富的神經外科團隊、麻醉團隊及電生理團隊等的緊密合作而成。