膠質瘤是起源于神經膠質細胞的腫瘤，可以發(fā)生于大腦及脊髓的任何部位，而同時侵犯顱內腦干同時延伸累及頸髓甚至胸髓，這樣病變范圍廣的膠質瘤病例，臨床中少見，手術也是難度較大，當這樣的疾病發(fā)生于處于生長發(fā)育階段的孩子時，為了切除脊髓內的腫瘤，打開大量的椎板后，對患兒的脊柱脊髓生長發(fā)育等都有著不利影響，對神經外科醫(yī)師的手術理念和技術更是較大的挑戰(zhàn)。德國INI巴特朗菲教授，就曾經為這樣一位高難度的患兒手術過，這個成功的手術病例發(fā)表于神經外科期刊《Neurosurgical Review》中，該膠質瘤病例從腦干延髓、四腦室延伸直至胸髓T3節(jié)段，在術中MRI及電生理監(jiān)測輔助下，獲得了腫瘤全切且無神經功能損傷的滿意手術結果。

　　腦干、脊髓是人體運動、感覺等各級神經中樞及各種神經傳導束的聚集之地，對人體運動、感覺、呼吸、循環(huán)等功能有著至關重要的作用。延髓是腦干較尾部的部分，位于橋腦上和脊髓下之間，許多維持生命所必要的基本中樞（如呼吸、循環(huán)、消化等）都集中在延髓，有“生命中樞”之稱。頸髓膠質瘤可導致患者頸部以下的軀干和四肢癱瘓，甚至不能自主呼吸，終生使用呼吸機，更可直接導致呼吸心跳停止。頸髓膠質瘤切除是外科領域難度較較大的手術之一。頸髓內部的空間小，只有手指粗細，各類神經和血管縱橫交錯，腫瘤生長導致正常脊髓受壓迫，病變與頸髓緊密粘連，稍有不慎都有可能出現癱瘓等嚴重后果。

圖片來源：Health Jade

　　簡要病史：

　　8歲男孩出現進行性左側偏癱和吞咽困難。因肺炎在當地醫(yī)院接受治療，并對頭部和頸椎進行了核磁共振成像。MR顯示軸內腫瘤部分囊性, 腫瘤從延髓和四腦室延伸至胸髓T3水平，增強后強化（圖a）。因手術難度較大咨詢至德國INI：神經系統檢查顯示水平性眼球震顫，左側偏癱（強度等級為4/5）和同側反射活躍。巴特朗菲教授及其團隊決定在術中磁共振以及體感、運動誘發(fā)電位在內的神經電生理監(jiān)測的輔助下進行顯微外科腫瘤切除術。

術前MR，部分囊性軸內腫瘤從延髓和四腦室延伸至T3水平。病灶實質部分增強

　　手術：通過枕下正中開顱聯合頸椎椎板原位成形術

　　手術過程：

　　術前MRI影像如圖a所示，腫瘤病變從延髓直至胸髓T3節(jié)段。全麻，體表定位及X線輔助準確定位后，行枕下正中入路開顱并行椎板切開，在枕下區(qū)切開硬腦膜，切口呈Y形，延伸至頸下段。脊髓在中線處切開；在頸部開始腫瘤切除，然后繼續(xù)顱骨（延髓），腫瘤囊性部分引流切除。術中可見明顯的神經組織被侵犯。在整個過程中，術中監(jiān)測的身體感覺和運動誘發(fā)電位保持穩(wěn)定。在顯微鏡下達到令人滿意的切除后，決定進行術中磁共振iMRI掃描檢查，以準確得明確腫瘤是否全切或是否有殘留，以決定下一步術中方案。

圖b、c：b、 c術中矢狀位和軸向T1加權MRI圖像。腫瘤切除后，iMRI檢查發(fā)現殘留病灶仍在右側C1-C2水平（軸切面）,術中再次手術切除。

　　術中MR檢查和術前MRI相比，結果顯示在右側C1-C2水平的對比增強區(qū)，顯示有少量腫瘤殘留（圖b，c）。再次無菌消毒、鋪巾后，對這些有殘留腫瘤的節(jié)段再次鏡下檢查，發(fā)現殘留病變并切除。在細致的止血后，再次行術中MR檢查，證實病變被完全切除。較后行顱骨成形術及椎板原位復位術。

圖：較后的MRI對照顯示，一開始術中MR顯示的殘余腫瘤全部切除了，二術中MR確認腫瘤已經全切。

　　術后，無神經功能損傷，病人術前的吞咽困難好轉，左側運動功能障礙好轉，術后組織病理學診斷為間變性星型細胞瘤。

　　在該病例中，膠質瘤累及范圍廣，并且病患年幼正處在生長發(fā)育期，為了能夠全切腫瘤，需打開頸部全部椎板，頸椎椎板如果處理不好，則會嚴重影響患兒的脊柱生長發(fā)育，在該病例中巴教授使用原位椎板成形術，不影響頸椎的運動、轉頭、和發(fā)育，也就確定了脊柱脊髓等的運動功能和發(fā)育完全不受影響。

　　INC巴特朗菲教授專注腦干、顱底疑難手術30+年

　　巴特朗菲教授為何能夠順利全切腦干延髓-脊髓膠質瘤，和其高超的技術和手術經驗更是手術成功的關鍵。巴特朗菲教授擁有上千臺成功腦干手術記錄（包括800臺腦干膠質瘤成功案例、300臺腦干海綿狀血管瘤成功案例等），大部分腦干腫瘤手術患者，術后ICU觀察一天，氣管插管不超過1天，術后少有肢體癱瘓、顱神經損傷及需呼吸機支持、長期臥床的患者，這無疑是成功的高難度手術較直接合適的證明。除了腦干，其他神經外科疑難的位置，如顱底、功能區(qū)、顱頸交界處、脊髓等也是擁有眾多成功的手術病例。同時，巴教授近2年為中國的患者進行了多臺成功的手術病例。對待每一個手術案例，他都力求每一招每一式都盡力做到細致，做到全切腫瘤的同時較力避免任何神經功能損傷。

　　德國INI術中磁共振手術室簡介

　　自2007年2月起，德國INI就安裝了輻射屏蔽手術室，配備了一臺西門子的術中磁共振儀和一個神經導航系統（Vector Vision Sky Navigation system，BrainLAB）以及一個外科顯微鏡（OPMI Pentero，蔡司），室內麻醉設備放置在200高斯線外，控制室用于設置掃描儀序列和可視化術中圖像，并與射頻屏蔽手術室用玻璃墻隔開。手術時，可以配合術中導航、術中神經電生理監(jiān)測、內鏡技術等，較大水平地為手術保駕護航。

　　德國INI醫(yī)院術中磁共振復合手術室

　　當面臨腦干脊髓病變難于切除、手術癱瘓或致命風險較大的情況，可以請教國際上對此復雜位置病變較為擅長的手術專家的手術治療意見。目前德國巴特朗菲教授是INC國際神經外科醫(yī)生集團旗下國際神經外科顧問團成員教授，國內有需要尋求高質量全切手術的腦腫瘤及腦血管瘤患者，可關注“INC國際神經科學”微信公眾號或者撥打4000290925咨詢巴教授遠程咨詢，請他評估手術方案。

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• 更新時間：2021-12-15 14:07:12

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