在神經(jīng)外科領(lǐng)域，橋小腦角（CPA）區(qū)域因緊鄰腦干且與多組顱神經(jīng)、重要血管緊密交錯，常被稱作 “血腥三角”。該區(qū)域腫瘤的生長往往導(dǎo)致周圍重要結(jié)構(gòu)受壓移位或包裹，術(shù)中精準(zhǔn)識別與保護神經(jīng)血管的難度極大。若手術(shù)操作稍有不慎，可能引發(fā)重要血管損傷危及生命，或造成面聽神經(jīng)及后組顱神經(jīng)損傷，進而導(dǎo)致面癱、聽力喪失等嚴(yán)重并發(fā)癥。

　　“醫(yī)生，這個位置手術(shù)風(fēng)險這么高，能否不開顱？聽說可以經(jīng)鼻切除腫瘤？” 神經(jīng)內(nèi)鏡是否真的能取代顯微鏡？事實上，神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡均為神經(jīng)外科的核心手術(shù)工具，二者并非對立關(guān)系，而是需根據(jù)病變特征與手術(shù)需求選擇。每種技術(shù)均有其特定的適用場景與優(yōu)勢。

　　INC 旗下世界神經(jīng)外科顧問團（WANG）成員、世界神經(jīng)外科聯(lián)合會 (WFNS) 顱底手術(shù)委員會前主席 Sebastien Froelich 教授（塞巴斯蒂安?福洛里希，簡稱 “福教授”）在論文《A systematic review on the role of the endoscope in the surgical management of cerebellopontine angle tumors: is it time to draw the conclusion?》中，系統(tǒng)探討了內(nèi)鏡在橋小腦角腫瘤手術(shù)管理中的應(yīng)用價值與療效。結(jié)論指出，內(nèi)鏡不應(yīng)作為顯微鏡的替代工具。這位同時精通顯微鏡與神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的 “雙棲” 專家強調(diào)，聯(lián)合運用兩種工具可最大限度實現(xiàn)腫瘤的安全切除。

CPA 區(qū)腫瘤構(gòu)成與內(nèi)鏡技術(shù)演進

　　腫瘤構(gòu)成比例：CPA 區(qū)腫瘤中，聽神經(jīng)瘤占比達(dá) 75%，腦膜瘤約占 10%～15%，三叉神經(jīng)鞘瘤、膽脂瘤等其他類型腫瘤約占 10%。

　　技術(shù)發(fā)展歷程：內(nèi)鏡在小腦后顱窩病變中的應(yīng)用并非新興事物，其發(fā)展經(jīng)歷了從 “內(nèi)鏡輔助（EA）”（僅作為輔助可視化工具）到 “內(nèi)鏡控制（EC）或全內(nèi)鏡（FE）”（作為全程唯一可視化工具）的重要轉(zhuǎn)變。

2489 例 CPA 區(qū)腫瘤內(nèi)鏡手術(shù)研究數(shù)據(jù)

　　該研究納入 2489 例接受內(nèi)鏡手術(shù)的 CPA 區(qū)病變患者，具體病例分布為：聽神經(jīng)瘤 2054 例，表皮樣腫瘤 368 例，腦膜瘤 41 例，其他病理類型腫瘤 26 例。乙狀竇后入路因其解剖學(xué)優(yōu)勢，成為全內(nèi)鏡手術(shù)與內(nèi)鏡輔助手術(shù)中最常用的入路選擇。盡管納入統(tǒng)計的 1539 例聽神經(jīng)瘤相關(guān)研究存在一定異質(zhì)性，但整體實現(xiàn)了 92.5% 的平均全切除率（GTR），且在 1332 例患者中，90% 獲得了良好的面神經(jīng)功能預(yù)后（House-Brackmann 分級≤2 級）。對于 CPA 區(qū)腦膜瘤及起源于橋小腦角池的表皮樣腫瘤，在內(nèi)鏡輔助下，殘留病灶的識別能力顯著提升，且未伴隨并發(fā)癥風(fēng)險的增加。

內(nèi)鏡的核心優(yōu)勢：突破顯微鏡視野局限

　　內(nèi)鏡在 CPA 區(qū)手術(shù)中的關(guān)鍵價值在于增強可視化能力，其斜角光學(xué)設(shè)計可提供：

　　全景化視野：清晰顯示腦干水平顱神經(jīng)連接處、硬膜出入口及血管關(guān)系，尤其在狹窄深邃的乙狀竇后入路中，可觀察到顯微鏡因直線視野限制而難以觸及的 “盲區(qū)”（如內(nèi)聽道底部、神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)后方）。

　　微創(chuàng)化優(yōu)勢：支持小骨窗開顱，減少小腦牽拉程度，同時通過直接觀察鼓室降低術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生風(fēng)險。

　　精準(zhǔn)化評估：在內(nèi)聽道內(nèi)延伸病變中，內(nèi)鏡可輔助判斷腫瘤殘留情況，其對囊壁的直接觀察較 MRI 更為精準(zhǔn)，可識別 MRI 難以顯示的微小殘留病灶。

內(nèi)鏡技術(shù)的局限性與操作瓶頸

　　三維視覺缺失：內(nèi)鏡操作需動態(tài)調(diào)整以彌補立體感不足的問題，新手醫(yī)師易因缺乏三維感知而導(dǎo)致操作困難，3D 高清系統(tǒng)的普及有望改善這一現(xiàn)狀。

　　器械協(xié)同難題：較小的手術(shù)操作空間可能導(dǎo)致內(nèi)鏡與操作器械相互干擾，需至少 15mm 的開顱空間并結(jié)合顯微鏡引導(dǎo)，頻繁進出內(nèi)鏡可能增加神經(jīng)血管損傷風(fēng)險。

特殊類型腫瘤限制：

　　三叉神經(jīng)鞘瘤因粘連組織與脂肪成分干擾，內(nèi)鏡可視化難度較高；

　　腦膜瘤因血供豐富、磨除骨屑易堆積，需頻繁清潔鏡頭，影響操作流暢性。

　　設(shè)備與技術(shù)門檻：需專業(yè)培訓(xùn)與特定設(shè)備（如氙燈光源冷卻技術(shù)以防止熱損傷），限制了在基層醫(yī)院的普及應(yīng)用。

臨床應(yīng)用建議：雙鏡聯(lián)合的協(xié)同策略

　　盡管內(nèi)鏡在 CPA 區(qū)腫瘤手術(shù)中展現(xiàn)出提升全切除率、優(yōu)化神經(jīng)功能保護等優(yōu)勢，但其廣泛應(yīng)用仍受限于技術(shù)門檻與傳統(tǒng)操作習(xí)慣。多數(shù)研究表明，內(nèi)鏡更適宜作為顯微鏡的輔助工具而非替代工具：

　　顯微鏡主導(dǎo)操作：用于腫瘤主體切除與關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的初步顯露；

　　內(nèi)鏡補充探查：用于探查視野盲區(qū)、確認(rèn)殘留病灶、評估神經(jīng)血管關(guān)系。

　　福教授強調(diào)，“雙鏡聯(lián)合” 策略可兼顧顯微鏡的立體感與內(nèi)鏡的廣角視野優(yōu)勢，尤其適用于復(fù)雜顱底腫瘤的切除。未來隨著 3D 技術(shù)與機器人輔助內(nèi)鏡的發(fā)展，CPA 區(qū)手術(shù)的精準(zhǔn)性與安全性將進一步提升。

結(jié)論

　　在橋小腦角區(qū)腫瘤手術(shù)中，內(nèi)鏡技術(shù)的價值在于補充而非替代顯微鏡。其增強的可視化能力為殘留病灶識別與神經(jīng)功能保護提供了新視角，但受限于操作復(fù)雜性與設(shè)備要求，目前更適合作為多模態(tài)手術(shù)策略的組成部分。對于多數(shù) CPA 區(qū)腫瘤（尤其是聽神經(jīng)瘤、腦膜瘤），“顯微鏡為主、內(nèi)鏡輔助” 的聯(lián)合手術(shù)策略仍是最優(yōu)選擇。隨著神經(jīng)外科技術(shù)的持續(xù)革新，二者的協(xié)同應(yīng)用將推動 CPA 區(qū)手術(shù)向更微創(chuàng)、更精準(zhǔn)的方向發(fā)展。

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• 更新時間：2025-06-04 17:32:52

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