“看不清、聞不到……”這是近來我們一個顱底腦膜瘤患者的真實寫照。他的顱底Meckel腔腦膜瘤在治療后復發(fā)，腫瘤仿佛頑固的幽靈，在腦部“瘋狂生長”。腦膜瘤的復發(fā)常常不易察覺，且一旦擴展，便難以用傳統(tǒng)的治療手段完全控制。這不僅讓患者感到無助，也讓治療者面臨巨大的臨床挑戰(zhàn)。

　　如何打破這種“死循環(huán)”?福教授，作為神經(jīng)外科領(lǐng)域的權(quán)威，以其獨到的臨床見解和治療方法，為這一難題提供了創(chuàng)新性的解決方案。在這個復雜的案例面前，福教授是如何“雙鏡破局”的?讓我們一起探尋。

　　"內(nèi)鏡+顯微鏡“雙鏡聯(lián)合手術(shù)，安全全切復發(fā)Meckel’s腔腦膜瘤

　　患者術(shù)前情況

　　嗅不到花香、聞不到美食、看不清美景——對于天性浪漫的法國人，這是致命的打擊，53歲的法國男性Leo就曾遭受過這樣的不幸。2012年Leo出現(xiàn)了嗅覺及視覺感覺減退，原本熱愛美食的Leo發(fā)現(xiàn)自己的鼻子好像不靈了，原本以為是上了年紀，然而緊接而來的視力下降引起了Leo的警惕，他趕緊就醫(yī)檢查。

　　核磁檢查出右側(cè)Meckel’s腔腦膜瘤，為了盡快擺脫腦膜路，Leo在醫(yī)生的建議下進行了第一次手術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果顯示為WHO 2級。然后，誰能想到7年過后，腦膜瘤再次卷土重來，竟然再次出現(xiàn)嚴重的V1(嗅神經(jīng))、V2(視神經(jīng))和V3(動眼神經(jīng))感覺減退和疼痛，癥狀比第一次手術(shù)前還要嚴重。復查結(jié)果提示磁共振成像(MRI)顯示腫瘤大面積復發(fā)，延伸至海綿竇(CS)、后顱窩(PF)、蝶竇(SS)、翼腭窩(PPF)和顳下窩(ITF)。

再次復發(fā)術(shù)前影像

　　手術(shù)術(shù)者

　　必須再次手術(shù)，Leo十分明確。然而這次復發(fā)后，腫瘤位置范圍更廣，涉及到多個重要腦組織，手術(shù)難度非常大。有了第一次手術(shù)的經(jīng)驗，Leo深知主刀醫(yī)生的重要性，盡可能得安全全切腫瘤，為自己爭取到更好的術(shù)后生活質(zhì)量。于是Leo找到了INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團旗下世界神經(jīng)外科顧問團(WANG)成員、世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(WFNS)顱底手術(shù)委員會前主席Sebastien Froelich教授(塞巴斯蒂安·福洛里希，“福教授”)。

　　手術(shù)計劃(體位、入路等)

　　福教授在了解了Leo的具體病史情況及目前腫瘤情況后，制定了詳細的手術(shù)計劃。他選擇使用內(nèi)鏡輔助顯微外科切除延伸至海綿竇的右側(cè)復發(fā)性Meckel’s腔腦膜瘤。

　　解讀的擴大翼點入路與中窩鉆孔和內(nèi)鏡輔助技術(shù):入路選擇要點如下

• 　　1、先前的右側(cè)額顳開顱手術(shù)
• 　　2、打開眶上裂并移除眶側(cè)壁
• 　　3、海綿竇側(cè)壁剝離
• 　　4、前內(nèi)側(cè)(V1-v2)和前外側(cè)(v2-v3)三角形鉆孔
• 　　5、翼腭部和顳下窩暴露
• 　　6、蝶竇開放
• 　　7、顯微鏡和內(nèi)鏡輔助腫瘤切除術(shù)

　　手術(shù)體位選擇了仰臥位，右肩抬高;頭部傾斜并轉(zhuǎn)動45度，稍微伸展。在第一次手術(shù)的右側(cè)額顳皮膚切口處選擇了本次手術(shù)的切口。

　　手術(shù)順利完成，根據(jù)術(shù)前術(shù)后影像對比，患者腫瘤得到完全切除。

• 　　(A)術(shù)前軸向t1加權(quán)釓增強磁共振成像(MRI)顯示腦膜瘤延伸至后顱窩(PF)、海綿竇(CS)、眼眶和蝶竇(SS)。
• 　　(B)腫瘤延伸至中窩、翼腭窩(PPF)和顳下窩(ITF)。
• 　　(C)術(shù)前軸向計算機斷層掃描(CT)顯示更大的蝶翼侵蝕和SS受累。
• 　　(D, E)術(shù)后軸向t1加權(quán)釓增強MRI顯示腫瘤完全切除。
• 　　(F)術(shù)后軸位CT掃描顯示用于閉合的脂肪移植物。

　　術(shù)后患者的角膜炎在10天內(nèi)消退，世界衛(wèi)生組織II級腦膜瘤(已確診)，V3感覺減退在2個月后得到改善。

　　福教授術(shù)中操作要點

　　手術(shù)中福教授通過手術(shù)顯微鏡、神經(jīng)內(nèi)鏡的實時恰當互補，能使得術(shù)區(qū)得到更好地暴露，減少患者神經(jīng)損傷、增加腫瘤切除率。

　　使用先前的右側(cè)額顳入路。鉆取眶外側(cè)壁、中窩底和顳前基底，顯露眶、翼腭窩和顳下窩。切開卵圓孔(FO)、圓孔(FR)和眶上裂(SOF)。切開腦膜眶帶，抬高海綿竇側(cè)壁(圖2)。切開下眶裂，將翼腭窩、顳下窩、眶內(nèi)腫瘤移除。

• 　　(A)海綿竇側(cè)壁剝離，顯示顱神經(jīng)(CN) III、IV和V1進入眶上裂(SOF)和V2、V3.腦膜中動脈(MMA)位于V3后方，從棘孔出。
• 　　(B)暴露V1和V2之間的前內(nèi)側(cè)三角和巖尖鉆孔，暴露巖性頸內(nèi)動脈(ICA)。梅克爾腔的上壁被剝離。
• 　　(C)蝶竇(SS/Sphen.  sinus) ;前內(nèi)側(cè)三角(V1-V2)鉆孔后暴露。
• 　　(D)鉆孔前外側(cè)三角(V2-V3)和打開圓孔(FR)、卵圓孔(FO)后的最終暴露。翼腭窩(PPF)和上頜神經(jīng)的整個通路被暴露，直到它到達眶下溝。

　　顯微鏡外科手術(shù)分步取出腫瘤圖解

　　▼后顱窩部位腫瘤順利切除

　　▼翼腭窩部位腫瘤順利切除

　　▼翼腭窩到顳下窩部位腫瘤順利切除

　　▼前內(nèi)側(cè)三角部位腫瘤切除

　　▼蝶竇部位腫瘤切除

　　▼內(nèi)鏡輔助階段

　　顯微手術(shù)切除腫瘤后，內(nèi)鏡輔助下切除在蝶竇內(nèi)的腫瘤殘體和粘膜。應(yīng)用自體脂肪和纖維蛋白膠對硬腦膜進行水密封閉。

　　棘手的Meckel’s腔腦膜瘤該如何處理?

　　該手術(shù)案例顯示了解剖學知識在顱底手術(shù)中是必不可少的，以及顯微外科和內(nèi)鏡輔助技術(shù)的結(jié)合如何獲得最佳結(jié)果。

　　MC腦膜瘤早期就會有明確有臨床特異性癥狀和體征，此時診斷時腫瘤較小，與周圍結(jié)構(gòu)有明顯的分界，在正常組織與腫瘤之間有一層蛛網(wǎng)膜(這是阻止其侵襲的天然屏障)，也未累及海綿竇，此時容易做到腫瘤全切除。

　　MC腦膜瘤如切除徹底可獲永久性治愈，手術(shù)是治療MC腦膜瘤的優(yōu)選方法。但由于累及海綿竇和Meckel's腔的腦膜瘤，侵襲周圍神經(jīng)血管和垂體等結(jié)構(gòu)，對手術(shù)切除范圍和術(shù)后放療等治療方法存在爭議。

　　因此，術(shù)中根據(jù)腫瘤部位、性質(zhì)給予患者制定個體化最佳手術(shù)入路選擇，充分暴露腫瘤及周圍重要結(jié)構(gòu)，減輕腦組織牽拉，避免損傷周圍神經(jīng)、血管，減少術(shù)后并發(fā)癥及新發(fā)神經(jīng)功能障礙，在獲得腫瘤高切除率的同時實現(xiàn)提高患者遠期生存質(zhì)量，是目前治療的難點。

　　而神經(jīng)內(nèi)鏡和手術(shù)顯微鏡是顯微神經(jīng)外科的兩大利器，通過神經(jīng)內(nèi)鏡與手術(shù)顯微鏡聯(lián)合(“雙鏡聯(lián)合”)形成優(yōu)勢互補，可以更好地提高手術(shù)的效果。

　　國際腦膜瘤手術(shù)大咖

　　世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(WFNS)顱底手術(shù)委員會前主席

　　法國巴黎Lariboisiere大學醫(yī)院神經(jīng)外科教授兼主席(2013年至今)

　　巴黎狄德羅大學醫(yī)學院神經(jīng)外科教授(2011年至今)

　　斯特拉斯堡大學醫(yī)學院神經(jīng)外科教授(2008年-2011年)

　　歐洲顱底學會執(zhí)行委員會成員

　　法國斯特拉斯堡IRCAD Neuro-ENT-Skull基礎(chǔ)課程主任

　　臺灣IRCAD神經(jīng)-ENT-Skull基礎(chǔ)課程主任

　　福洛里希教授是國際知名的神經(jīng)外科內(nèi)鏡手術(shù)專家。早在2011年，福洛里希教授團隊就曾使用神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)單鼻孔入路成功夾閉顱內(nèi)前交通動脈瘤，這在國際神經(jīng)外科領(lǐng)域內(nèi)具有創(chuàng)新性。而后，福洛里希教授結(jié)合多年的手術(shù)經(jīng)驗又提出了具有重要意義的神經(jīng)內(nèi)鏡“筷子”手法，使得手術(shù)操作由兩人變?yōu)橐蝗耍芎玫亟鉀Q了手術(shù)過程中存在的配合問題，由此提高了手術(shù)效果和準確度。

　　福洛里希教授對于脊索瘤、腦膜瘤、垂體瘤、顱咽管瘤等都有大量的臨床治療經(jīng)驗，多采取神經(jīng)內(nèi)鏡下顱內(nèi)高難度位置的微創(chuàng)手術(shù)。他尤其擅長神經(jīng)內(nèi)鏡鼻內(nèi)入路的顱底腫瘤切除。他提出了克服脊索瘤的顱底基礎(chǔ)方法、鼻內(nèi)鏡和下鼻甲聯(lián)合皮瓣修復擴大鼻內(nèi)入路后大面積顱底缺損的手術(shù)方法，這對于顱底脊索瘤的治療、對于患者的預(yù)后具有重要意義。

• 所屬欄目：腦膜瘤
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• 更新時間：2025-02-07 14:35:41

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