顱底手術(shù)的獨(dú)特挑戰(zhàn)

　　“顱底軟骨肉瘤屬于顱底手術(shù)中極富挑戰(zhàn)性的腫瘤類型之一，對(duì)于顱底外科醫(yī)生而言，若想處理所有此類病例，需全面掌握各類顱底手術(shù)策略。”INC 福洛里希（Sebastien Froelich）教授表示。大腦作為人體最復(fù)雜神秘的器官，其顱底區(qū)域結(jié)構(gòu)尤為繁復(fù)，在此處實(shí)施手術(shù)，任何細(xì)微失誤都可能造成不可逆后果。而這位國際顱底手術(shù)權(quán)威，僅通過單一鼻孔，運(yùn)用 “筷子” 完成不開顱腦瘤切除，“完整保留解剖結(jié)構(gòu)，正是這場(chǎng)手術(shù)的魅力所在。”

　　許多人誤以為經(jīng)鼻手術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全性高，卻忽視了鼻腔內(nèi)操作的高風(fēng)險(xiǎn) —— 稍有不慎便可能引發(fā)腦脊液漏、神經(jīng)損傷甚至致命性出血。如何在微創(chuàng)與安全間找到平衡？福教授的策略是：回歸內(nèi)鏡本質(zhì)價(jià)值，選用不同角度器械，依托自然腔隙并保留解剖結(jié)構(gòu)，以降低并發(fā)癥、提升切除率并改善預(yù)后。

　　福教授指出 EEA 相關(guān)發(fā)病率，具體涵蓋鼻分泌物過多、結(jié)痂、鼻出血、嗅覺減退、鼻竇炎、鼻塞、鼻部疼痛、腭咽閉合不全、牙關(guān)緊閉、中耳炎及聽力損失。

Part.01 “筷子技術(shù)” 的臨床應(yīng)用

　　“世界上沒有完全相同的樹葉”，腦瘤病例亦是如此。即便同一種疾病，患者間的細(xì)微差異（如腫瘤位置、大?。┮矔?huì)導(dǎo)致手術(shù)方式不同。神經(jīng)外科醫(yī)生若要實(shí)現(xiàn)個(gè)性化手術(shù)，需具備全面技術(shù)能力，并在關(guān)鍵環(huán)節(jié)靈活運(yùn)用。面對(duì)本例腦瘤，這位精通 “顯微鏡 + 神經(jīng)內(nèi)鏡” 雙鏡聯(lián)合技術(shù)的專家展開如下操作：

　　影像顯示，巨大腫瘤已向顱內(nèi)生長(zhǎng)并浸潤(rùn)周圍骨質(zhì)，但尚未侵犯硬膜內(nèi)，需及時(shí)干預(yù)。

　　針對(duì) 2 級(jí)軟骨肉瘤，福教授發(fā)現(xiàn)完整硬腦膜仍保護(hù)著深部結(jié)構(gòu)，因此術(shù)中重點(diǎn)避免腦脊液漏，精心保護(hù)硬腦膜。與脊索瘤不同，軟骨肉瘤無需切除硬腦膜即可實(shí)現(xiàn)有效切除。

　　手術(shù)采用單鼻孔內(nèi)鏡入路，運(yùn)用 “筷子技術(shù)”（左手持內(nèi)鏡與吸引器，右手操作器械）。通過對(duì)側(cè)暴露術(shù)野，精準(zhǔn)定位翼管神經(jīng)及頸內(nèi)動(dòng)脈破裂孔段后，安全進(jìn)入瘤腔。

　　操作中，磨鉆平穩(wěn)清除浸潤(rùn)的頸靜脈結(jié)節(jié)骨質(zhì)，配合可彎曲吸引器逐步吸除腫瘤組織。

　　術(shù)末，腫瘤周圍硬腦膜自然膨隆填充術(shù)腔，福教授在瘤腔內(nèi)填入脂肪組織并涂抹生物膠，采用外置打結(jié)技術(shù)（結(jié)扣通過鼻腔外牽拉主線精準(zhǔn)定位），最后置入 Selastic 硅膠片。術(shù)后 MRI 顯示解剖結(jié)構(gòu)完整保留，患者無需鼻腔沖洗，并發(fā)癥極少。“這正是此類手術(shù)的優(yōu)勢(shì)所在，” 福教授對(duì)影像結(jié)果表示滿意。

Part.02 放療與手術(shù)的策略權(quán)衡

　　顱底腫瘤是發(fā)生于顱底區(qū)域的腫瘤，該區(qū)域集中了顱神經(jīng)、主要血管及靜脈竇。其類型包括聽神經(jīng)瘤、脊索瘤、軟骨肉瘤、顱咽管瘤、腦膜瘤、鼻竇癌、垂體瘤、Rathke 裂囊腫等。手術(shù)全切是顱底腫瘤的優(yōu)選治療方案，研究表明，顱底軟骨肉瘤的無進(jìn)展生存期與腫瘤級(jí)別及切除量密切相關(guān)，首次手術(shù)至關(guān)重要。

　　放射治療（如質(zhì)子束治療）雖可減少復(fù)發(fā)，但福教授 2018 年研究顯示，其并發(fā)癥發(fā)生率（如感音性聽力下降、18% 的顳葉壞死率）高于手術(shù)，且不改善總生存率。臨床觀察還發(fā)現(xiàn)，放療可能促使 2 級(jí)腫瘤進(jìn)展為 3 級(jí)。因此，福教授主張 “首次手術(shù)應(yīng)盡可能安全全切，僅對(duì)無法手術(shù)的復(fù)發(fā)進(jìn)展期腫瘤謹(jǐn)慎使用放療”。

Part.03 經(jīng)鼻手術(shù)的安全性考量

　　盡管內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路在顱底手術(shù)中應(yīng)用漸廣，福教授指出：“內(nèi)鏡經(jīng)鼻擴(kuò)大入路存在弊端，尤其是切除鼻腔正常組織或使用鼻中隔黏膜瓣時(shí)，可能對(duì)患者造成額外損傷。”

　　他強(qiáng)調(diào)應(yīng)回歸內(nèi)鏡核心價(jià)值 —— 利用自然腔隙觀察角落結(jié)構(gòu)，通過 0° 鏡與 70° 鏡的協(xié)同使用，保留解剖結(jié)構(gòu)而非破壞。

　　“筷子技術(shù)” 通過鼻內(nèi)組織結(jié)構(gòu)支撐內(nèi)鏡（左手持內(nèi)鏡及吸引器，右手操作器械），避免使用支架。關(guān)鍵器械包括可延展旋轉(zhuǎn)吸引器及可彎曲自動(dòng)沖洗磨鉆（必要時(shí)可彎曲 10°），以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)操作。

　　縫合策略革新體現(xiàn)在：采用蝶骨嘴黏膜切口，顱骨化蝶竇后填塞脂肪并縫合黏膜（類似開顱手術(shù)縫合皮膚），使用 5-0 單絲可吸收縫線（兩周后降解），鼻腔外完成打結(jié)并放置 Selastic 硅膠片促進(jìn)愈合。

　　總之，軟骨肉瘤治療需在安全前提下追求最大程度切除。

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