癲癇的激光間質(zhì)熱療技術(shù)（LITT）研究報(bào)告

發(fā)布時(shí)間：2020-06-09 14:08:19 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：

活動(dòng)性癲癇被定義為在過(guò)去一年中被醫(yī)生診斷并有一次或多次癲癇發(fā)作或服用藥物控制癲癇發(fā)作，或兩者兼有。顳葉內(nèi)側(cè)癲癇是一種常見(jiàn)的癲癇類型，約占全部病例的四分之一；這些人中有三分

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　　活動(dòng)性癲癇被定義為在過(guò)去一年中被醫(yī)生診斷并有一次或多次癲癇發(fā)作或服用藥物控制癲癇發(fā)作，或兩者兼有。顳葉內(nèi)側(cè)癲癇是一種常見(jiàn)的癲癇類型，約占全部病例的四分之一；這些人中有三分之一被認(rèn)為是藥物難治性的。其他類型的癲癇藥物治療有不同程度的成功。兩種抗癲癇藥物的失敗在確定耐藥性方面的可信度約為97%。國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟將耐藥性癲癇定義為:

　　對(duì)兩種耐受且選擇恰當(dāng)?shù)目拱d癇藥物方案(無(wú)論是單一療法還是聯(lián)合療法)進(jìn)行的充分試驗(yàn)未能實(shí)現(xiàn)持續(xù)的無(wú)癲癇發(fā)作。

　　雖然藥物治療是控制癲癇發(fā)作的一線治療，但仍有三分之一的患者不能完全控制癲癇發(fā)作。對(duì)于這些人來(lái)說(shuō)，外科手術(shù)是實(shí)現(xiàn)持久控制癲癇發(fā)作的黃金標(biāo)準(zhǔn)。這些手術(shù)，如前顳葉切除術(shù)(ATL)或選擇性杏仁核毀損術(shù)(SAH)，包括定位和切除致癇區(qū)。這些開(kāi)顱手術(shù)通常報(bào)告60-80%的長(zhǎng)期無(wú)癲癇發(fā)作率，95%的個(gè)體報(bào)告有所好轉(zhuǎn)。然而，由于擔(dān)心手術(shù)的侵入性和對(duì)神經(jīng)心理功能的影響，一些癲癇患者不愿意進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)。難治性癲癇患者中，每年約有2%接受外科手術(shù)。神經(jīng)調(diào)控也被用作減少癲癇發(fā)作頻率的手段，在接受持續(xù)刺激的患者中，成功率約為68-76%。較近，微創(chuàng)療法已經(jīng)被探索作為開(kāi)放手術(shù)的替代方法。這些療法被認(rèn)為是位于深部、功能區(qū)的腦結(jié)構(gòu)附近的致癇灶、多種共病或不適合手術(shù)的患者的可行選擇。

　　激光間質(zhì)熱療LITT，通常由磁共振成像引導(dǎo)，使用通過(guò)光纖穿過(guò)鉆孔傳輸?shù)牡蛪杭す饽芰縼?lái)?yè)p害目標(biāo)組織，同時(shí)將對(duì)周圍組織的損傷降至較低。激光能量轉(zhuǎn)化為熱能，當(dāng)應(yīng)用于組織時(shí)會(huì)導(dǎo)致凝固性壞死。與磁共振成像指導(dǎo)一起使用允許實(shí)時(shí)監(jiān)控設(shè)備前沿和熱損傷。然而，LITT也不是沒(méi)有缺點(diǎn)。消融治療不允許獲得用于病理學(xué)的組織，研究人員指出了一個(gè)技術(shù)限制，“海馬體的彎曲和潛在熱沉(即血液和腦脊液)的存在可能會(huì)妨礙某些個(gè)體癲癇患者進(jìn)行激光的充分消融。

　　激光間質(zhì)熱療臨床適應(yīng)癥：

　　考慮使用立體定向激光技術(shù)(磁共振成像引導(dǎo)的激光間質(zhì)熱療治療醫(yī)學(xué)難治性癲癇，包括立體定向激光杏仁核毀損術(shù)(SLAH)醫(yī)學(xué)上必要的當(dāng)滿足以下標(biāo)準(zhǔn)時(shí):

　　·盡管使用了兩種或更多種耐受的抗癲癇藥物方案，但記錄的致殘性癲癇發(fā)作；和

　　有文件證明存在兩個(gè)或兩個(gè)以下清晰描繪的可被激光觸及的致癇灶。

　　·立體定向射頻熱凝術(shù)在下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤治療中的應(yīng)用被考慮醫(yī)學(xué)上必要的。

　　癲癇的激光間質(zhì)熱療技術(shù)（LITT）DUOXIANG研究

　　2018年，xue和他的同事對(duì)MRgLITT進(jìn)行了薈萃分析，以評(píng)估其對(duì)難治性癲癇的療效?？偣泊_定了16項(xiàng)研究，其中包括269名具有局灶性癲癇發(fā)作的耐藥性癲癇患者。在短期內(nèi)，61%的個(gè)體在LITT后無(wú)癲癇發(fā)作或無(wú)致殘性癲癇發(fā)作(Engel I類)。雖然約24%的患者報(bào)告了術(shù)后并發(fā)癥，但作者指出，有些并發(fā)癥在6個(gè)月內(nèi)就會(huì)消失。作者指出，盡管LITT可以獲得良好的結(jié)果，但有幾個(gè)因素會(huì)影響臨床設(shè)置的合適性。良好的臨床結(jié)果取決于癲癇發(fā)生區(qū)的精確定位。致癇灶切除不充分、致癇灶較寬和訓(xùn)練不足可能導(dǎo)致不理想的結(jié)果。

　　注：為了對(duì)癲癇手術(shù)的術(shù)后結(jié)果進(jìn)行分類，Jerome Engel提出了恩格爾癲癇外科手術(shù)結(jié)果量表，廣泛運(yùn)用于醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道。其中：Engel I類——術(shù)后無(wú)癲癇發(fā)作（無(wú)大發(fā)作；Engel II類——少見(jiàn)的致殘性癲癇發(fā)作（幾乎沒(méi)有癲癇發(fā)作）；Engel III類——合適好轉(zhuǎn)；Engel IV類——沒(méi)有明顯好轉(zhuǎn)。

　　Gross和他的同事(2018年)評(píng)估了58名接受立體定向激光杏仁核毀損術(shù)(SLAH)的顳葉內(nèi)側(cè)癲癇患者(MTLE)的預(yù)后，這些患者有無(wú)顳葉內(nèi)側(cè)硬化。分析僅限于記錄結(jié)果為1年或更長(zhǎng)時(shí)間的患者。對(duì)于那些初始SLAH程序無(wú)效的患者，當(dāng)術(shù)后核磁共振掃描顯示殘留區(qū)域被認(rèn)為是正在進(jìn)行的程序的原因時(shí)，提供重復(fù)的SLAH程序。繼SLAH之后，53.4%(31/58)的患者被認(rèn)為沒(méi)有致殘性癲癇發(fā)作，其中22名患者在12個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)獲得了恩格爾1A反應(yīng)，包括3名曾經(jīng)歷過(guò)重復(fù)SLAH的患者。另外9個(gè)人獲得了Engel I類結(jié)果。在同一時(shí)期，22名患者接受了開(kāi)放性顳葉切除術(shù)，其中50%(11/22)的患者被認(rèn)為在一年內(nèi)無(wú)癲癇發(fā)作。SLAH綜合癥的并發(fā)癥包括五名患者的視野缺損，其中一名患者持續(xù)存在癥狀。其他并發(fā)癥是短暫的，癥狀得到緩解。作者報(bào)告說(shuō)，8.2%的個(gè)體經(jīng)歷了語(yǔ)言記憶的下降，相比之下，開(kāi)放切除的下降率為30-60%。作者指出:

　　因此，總的來(lái)說(shuō)，盡管與外科切除相比，SLAH可能會(huì)在免于致殘性癲癇發(fā)作的機(jī)會(huì)上，以及可能在完全免于癲癇發(fā)作的比率上產(chǎn)生微小的下降，但SLAH的認(rèn)知益處和順利性特征使其成為一個(gè)有吸引力的替代方案，是當(dāng)考慮在優(yōu)勢(shì)半球進(jìn)行手術(shù)時(shí)。

　　Donos和他的同事報(bào)道了LITT治療連續(xù)43名接受單側(cè)治療的MTLE患者的結(jié)果。除了無(wú)癲癇發(fā)作率之外，在手術(shù)前后評(píng)估了認(rèn)知功能，盡管有8名患者沒(méi)有返回進(jìn)行隨訪測(cè)試。在手術(shù)后6個(gè)月，79.5%的患者達(dá)到了Engel I類結(jié)果。另外5.1%達(dá)到Engel II類，15.4%被歸類為Engel III類。在隨后的隨訪中(平均間隔20.3個(gè)月)，67.4%的個(gè)體達(dá)到了恩格爾一類結(jié)果，另外16.3%的個(gè)體分別達(dá)到了恩格爾二類和三類結(jié)果。手術(shù)后記憶的某些方面有所下降，但在組水平觀察到的變化并不小，也沒(méi)有達(dá)到水平。作者指出，隨訪測(cè)試在6個(gè)月時(shí)進(jìn)行，隨著功能恢復(fù)的繼續(xù)，認(rèn)知能力有可能進(jìn)一步提高。該研究的結(jié)果與以前的研究相似，作者報(bào)告恩格爾系數(shù)稍高。

　　另外一則研究描述了20名在2011年至2014年間接受LITT治療的難治性患者的結(jié)果。評(píng)估的結(jié)果包括內(nèi)側(cè)顳葉消融體積、語(yǔ)言記憶和6個(gè)月、1年、2年和較近一次就診時(shí)的手術(shù)結(jié)果。6個(gè)月時(shí)，8/15個(gè)體(53%，95%可信區(qū)間30.1-75.2%)沒(méi)有意識(shí)損害性癲癇發(fā)作。在1歲和2歲時(shí)，4/11個(gè)體(36.4%，95%可信區(qū)間14.9-64.8%)和3/5個(gè)體(60%，95%可信區(qū)間22.9-88.4%)分別沒(méi)有意識(shí)損害性癲癇發(fā)作。沒(méi)有一個(gè)參與者報(bào)告了邏輯記憶性能在統(tǒng)計(jì)上可靠的下降。報(bào)道的合適率略低于前顳葉切除術(shù)后報(bào)道的合適率。然而，與顳前葉內(nèi)側(cè)切除術(shù)（ATL）組相比，LITT組的語(yǔ)言學(xué)習(xí)和記憶表現(xiàn)更好。此外，住院術(shù)后疼痛和恢復(fù)期較小，個(gè)人能夠立即恢復(fù)工作。作者指出，這一發(fā)現(xiàn)對(duì)于那些具有優(yōu)勢(shì)顳中病灶的人來(lái)說(shuō)可能是有意義的，因?yàn)樵趦?yōu)勢(shì)半球接受ATL治療的人語(yǔ)言功能和語(yǔ)言記憶下降的風(fēng)險(xiǎn)更高。

　　2015年，Waseem和他的同事報(bào)道了7名50歲以上因醫(yī)學(xué)難治性MTLE接受LITT治療的患者的結(jié)果。將這些結(jié)果與7名接受選擇性前顳葉內(nèi)側(cè)(AMTL)切除術(shù)的患者進(jìn)行比較。AMTL組的全部7名患者在12個(gè)月時(shí)均無(wú)癲癇發(fā)作。在MRgLITT組中，4名個(gè)體被歸類為無(wú)癲癇發(fā)作，2名個(gè)體報(bào)告了少見(jiàn)癲癇發(fā)作(幾乎無(wú)癲癇發(fā)作)，2名個(gè)體未達(dá)到12個(gè)月的隨訪。30天的并發(fā)癥包括1例經(jīng)治療后痊愈的無(wú)菌性腦膜炎(ATML)，2例術(shù)后部分視野缺損(MRgLITT)，1例術(shù)后癲癇發(fā)作需要再次入院(MRgLITT)。兩組之間的神經(jīng)心理學(xué)結(jié)果沒(méi)有差異。作者指出，對(duì)于那些不能或不愿意接受開(kāi)放手術(shù)的個(gè)體，LITT可能是一種可接受的替代方案。

　　總結(jié)：目前的證據(jù)僅限于病例回顧和系列研究，以及前瞻性和回顧性研究。盡管隨機(jī)對(duì)照研究將微創(chuàng)手術(shù)與ATL金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了比較，提供了高水平的證據(jù)，但這種類型的研究在當(dāng)前環(huán)境下對(duì)LITT不可行。大量證據(jù)表明，LITT的療效與開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)，并好轉(zhuǎn)了順利性和耐受性結(jié)果。