兒童室管膜瘤包括具有不同(epi)遺傳學、年齡分布和定位以及不同預后的生物學上不同的腫瘤實體。關于這些生物學定義的實體中的風險分層，組織病理學特征似乎仍然是相關的。治療的主要方法是盡可能進行全切(GTR)，通過術中監(jiān)測和神經(jīng)導航實現(xiàn)，必要時進行二次手術，然后進行輔助放射治療。然而，越來越多的證據(jù)表明，一些室管膜腫瘤可能僅通過手術治愈，而另一些則在輔助治療后復發(fā)。

迄今為止，化療的作用還不清楚。目前的治療對大多數(shù)室管膜瘤患者來說達到了合理的存活率。下一個挑戰(zhàn)是超越較初的腫瘤控制，使用風險適應療法來降低低風險患者的繼發(fā)性效應和治療誘導的發(fā)病率，并加強對患者的治療。隨著特定改變的識別，靶向治療可能是未來個體化治療模式的一種選擇。

　　室管膜瘤是兒童三大常見的惡性顱內(nèi)腫瘤。小兒室管膜瘤可發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的全部部位；較常見的位置是后顱窩，其次是幕上，而脊柱腫瘤相當少見。據(jù)報道，男性總體略占優(yōu)勢。基于其組織學上的相似性，全部部位的室管膜瘤在歷史上被認為是一個實體，但被賦予不同的腫瘤分級。假設間變的組織病理學指標，即有絲分裂活性、血管增生和壞死，是獨自于患者年齡和腫瘤位置的結(jié)果的充分評估因子，世衛(wèi)組織分級用于風險分層，因此用于治療決策。然而，風險分層分級的效用仍然存在爭議，特別是由于觀察者之間的差異而缺乏可重復性。

　　然而，到目前為止，組織學診斷仍然是重要的，因為它可以立即進行，幾乎無處不在。然而，對室管膜瘤的遺傳學和表觀遺傳學研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了生物學上不同的亞型，提示了更充分的風險分層方法。

　　Taylor等人能夠證明中樞神經(jīng)系統(tǒng)中不同位置的腫瘤代表不同的腫瘤實體，其來源于放射狀膠質(zhì)細胞的空間受限的祖細胞群，表明空間異質(zhì)性可能與不同的腫瘤生物學有關。這些發(fā)現(xiàn)表明，盡管它們的組織病理學相似，但不同部位的腫瘤構(gòu)成了遺傳和生物學上不同的疾病。Pajtler等人提出了室管膜瘤的表觀遺傳學分類，將幕上、幕下和脊髓室管膜瘤分為三個不同的、部分年齡相關且預后相關的組:脊髓室管膜瘤(SP-SE)、脊髓粘液乳頭狀室管膜瘤(SP-MPE)、脊髓室管膜瘤(SP-EPN)、后顱窩室管膜瘤(PF-SE)、后顱窩室管膜瘤-A(PF-EPN-A)、后顱窩室管膜瘤-B(PF-EPN-B)、幕上。

　　兒童與成人室管膜瘤的區(qū)別

　　大約30%的室管膜瘤發(fā)生在兒童和青少年患者身上。由于兒童室管膜瘤和成人室管膜瘤有一些不同之處，因此有必要采取不同的治療方法。在臨床參數(shù)方面，兒童常發(fā)生顱內(nèi)腫瘤，而與成人相比，脊柱腫瘤相當少見，脊柱腫瘤是較常見的表現(xiàn)部位。在組織學分類上，間變性室管膜瘤多見于兒童患者，而黏液乳頭狀室管膜瘤多見于成人人群;室管膜下瘤在兒童時期較為少見，因此本文不再討論。

　　在治療方面，完全切除和放療在兒童患者中應用頻率較高;然而，一些偏差可能是由于大多數(shù)室管膜瘤的對照研究只包括兒科患者。

　　在遺傳差異方面，與多倍體的老年患者相比，后顱窩腫瘤的嬰兒似乎更常見的具有平衡的遺傳譜。此外，染色體1q的增加似乎只在兒童人群中稍微頻繁一些，而PF-EPN-A似乎僅僅是兒童人群所。rela融合和CDKN2A缺失可在兒童和成人患者中檢測到;但是，到目前為止，還沒有詳細分析頻率的差異。

　　后顱窩室管膜瘤

　　小兒室管膜瘤通常位于后顱窩。除了區(qū)分經(jīng)典型(世衛(wèi)組織II級)和間變性室管膜瘤(世衛(wèi)組織III級)的組織學分級外，中線和側(cè)向腫瘤定位和預后之間也有關聯(lián)。

　　在MRI上，后顱窩室管膜瘤可能表現(xiàn)為均勻且邊界清楚的腫瘤，伴有出血和可能的鈣化點，由于壞死和囊腫形成而顯示不同的增強。腫瘤可能位于四腦室內(nèi)，可能通過Luschka孔或馬讓迪孔向外側(cè)擴張。

　　GTR是結(jié)果的較強評估者，發(fā)生在四腦室底部和側(cè)面的腫瘤比發(fā)生在頂部的腫瘤預后更差。一種解釋是實現(xiàn)沒有術后缺陷的GTR更加困難，在前一組。另一種解釋可能是該位置與不同的(外)遺傳驅(qū)動的生長模式相關聯(lián)。

　　基因組拷貝數(shù)譜的分析揭示了具有不同預后影響的不同細胞遺傳學模式。顯示部分染色體改變(結(jié)構(gòu)改變)的腫瘤預后較差，是那些1號染色體q臂增加的腫瘤。具有平衡遺傳特征且無任何染色體改變的腫瘤預后稍好，且主要發(fā)生在年幼的兒童中。相比之下，在老年患者和成人腫瘤(主要是脊柱腫瘤)中發(fā)現(xiàn)了全染色體改變(數(shù)字遺傳圖譜),并與更好的預后相關。

　　表觀遺傳學上，后顱窩室管膜瘤可分為兩個明確的組，這將在以下段落中詳細討論。

　　PF-A室管膜瘤

　　PF-A室管膜瘤主要發(fā)生在年齡較小的兒童，在青春期發(fā)病率下降，在成年期幾乎沒有。男性占優(yōu)勢，男性與較差的預后相關。PF-A腫瘤顯示了一個占優(yōu)勢的平衡的遺傳特征，沒有頻繁的復發(fā)性體細胞突變，但是17–25%的患者可能會注意到1號染色體長臂的增加。然而，在18個月以下的嬰兒中，可能不存在染色體畸變。此外，CpG島超甲基化(與PF-B腫瘤相比)存在于PF-A腫瘤中，由過量表達EZHIP（CXorf67；Zeste控制蛋白的增強劑)。通過結(jié)合EZH2，EZHIP沉默多梳控制復合物2的靶標，該復合物通過H3K27的三甲基化控制分化基因的表達。事實上，H3K27me3表達減少或缺失是PF-A室管膜瘤的特征。H3K27的三甲基化缺失可以通過免疫組織化學進行評估，這提供了一種經(jīng)濟合適且易于使用的工具來表征后顱窩室管膜瘤。較終，DNA甲基化分析揭示了后顱窩室管膜瘤進一步的可能分類。Pajtler等人將PF-A室管膜瘤細分為2個主要亞組和9個表觀遺傳學定義的亞組，以H3K27M突變的不同頻率、染色體1q的獲得以及CXorf67或OTX2表達水平為特征。

　　PF-B室管膜瘤

　　與PF-A相比，PF-B腫瘤更常見于年齡較大的兒童和成人患者，并經(jīng)常表現(xiàn)出相對低甲基化的基因組和多倍體染色體特征，獲得完整的染色體，保留H3K27me3，女性略占優(yōu)勢。Cavalli等人能夠識別出五種不同的表觀遺傳學定義的PF-B亞組，不同于室管膜瘤、PF-A和脊髓室管膜瘤。這些腫瘤相對良好的預后構(gòu)成了減少這些腫瘤手術后輔助治療的基本原理，避免了放療的長期后遺癥。

　　INC德國巴特朗菲教授國內(nèi)示范教學手術全記錄之后顱窩室管膜瘤

　　四歲的樂樂兩年前確診后顱窩室管膜瘤，活檢術后病理證實:室管膜瘤(伴灶性間變)，WHO 3級。國內(nèi)行開顱手術后一年復發(fā)，想到年幼的孩子即將遭受腦腫瘤的再次折磨，樂樂父母心痛不已，決心要找到技術高超的主刀醫(yī)生為樂樂行二次開顱手術，多方查詢后了解到國際顱底手術教授，INC德國巴特朗菲教授即將來華進行示范手術交流活動，于是爭取到了手術名額。

　　準備工作就緒，很快，樂樂入住了INC合作的國內(nèi)三甲醫(yī)院蘇州大學附屬兒童醫(yī)院，等待INC德國巴特朗菲教授為其主刀手術。

　　考慮到后顱窩復雜的解剖位置和重要的生理功能，為盡可能地不損害樂樂正常的神經(jīng)功能，INC德國巴特朗菲教授同國內(nèi)相關輔助配合的主任一起，深入討論分析他的病情并確立了詳細的手術方案。

　　手術時間：2021年5月

　　主刀醫(yī)生：INC德國巴特朗菲教授

　　手術團隊：蘇州大學附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)外科手術團隊

　　手術情況：由于樂樂已經(jīng)做過一次手術，手術后復發(fā)的室管膜瘤往往與周圍結(jié)構(gòu)黏連復雜、手術難度更大。巴教授在國內(nèi)主任的配合以及相關術中神經(jīng)電生理監(jiān)測等高科技設備的輔助下，于狹窄的后顱窩之內(nèi)剝離腫瘤，手術手法細致溫柔，較終樂樂的腫瘤被順利全切，手術全程時間僅4小時25分。

　　巴教授手術過程：

　　巴教授親自為樂樂固定頭架，行乙狀竇后入路，耳后弧形切口，長約8cm，患兒取右側(cè)3/4臥位。暴露腫瘤后發(fā)現(xiàn)已經(jīng)延伸至枕骨大孔水平,并嵌入腦干前內(nèi)側(cè)間隙,三叉神經(jīng)被向上方推擠,面神經(jīng)被腫瘤包繞,后組顱神經(jīng)被向下方推擠，手術異常復雜。

　　巴教授小心分離腫瘤和顱神經(jīng),分塊切除腫瘤,逐步減瘤,較后處理與腦干、小腦前內(nèi)側(cè)面以及面神經(jīng)粘連腫瘤,較終顯微鏡下完整切除腫瘤,顱神經(jīng)和小腦后下動脈保留完好。

INC巴特朗菲教授為樂樂手術中

　　術后樂樂自主呼吸恢復,送SICU觀察一晚上。麻醉復蘇后查體無神經(jīng)功能缺損，當天就拔除氣管插管，術后2天即轉(zhuǎn)出了ICU，無術后感染或并發(fā)癥，無需其他輔助治療。一開始手術前就已出現(xiàn)的面癱隨著康復有所緩解。

巴教授術前術后片子對比：腫瘤全切（紅色術前，綠色術后）

　　術后3天，巴教授進行一開始查房，樂樂意識清醒，媽媽看到孩子恢復得這么好，如釋重負，臉上一直掛著笑容，全部的努力都是值得的。

　　術后一個月內(nèi)便開始放療：這一次手術后，樂樂父母再次為孩子做了基因檢測，結(jié)果提示：放化療或有好的療效。結(jié)合教授的建議和基因檢測的結(jié)果，樂樂父母選擇了術后進行及時放療。“即使放療期間也沒有任何不適，血常規(guī)也正常，醫(yī)生說我們是他見過二個沒有不適的小孩”，樂樂爸爸提到孩子的治療經(jīng)過，深感欣慰。在手術和輔助治療下，樂樂術后一年恢復良好，腫瘤也未復發(fā)！

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• 更新時間：2022-09-28 15:03:10

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