蝶骨平面和鞍結(jié)節(jié)的腦膜瘤由于與周圍重要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)密切相關(guān)而成為外科手術(shù)的一大挑戰(zhàn)。這些包括視神經(jīng)和交叉，頸內(nèi)動(dòng)脈，大腦前動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈及其穿支，漏斗和垂體。傳統(tǒng)上，這些部位的腫瘤都是通過經(jīng)顱顯微手術(shù)切除的（翼狀、眶顴、眶上或經(jīng)基底）。較近，隨著內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路的發(fā)展，人們對(duì)通過經(jīng)鼻途徑切除這些病變產(chǎn)生了較大的興趣。無論手術(shù)路徑如何，手術(shù)的目的都是一樣的：保留或恢復(fù)視覺和神經(jīng)功能，同時(shí)盡可能順利地切除整個(gè)腫瘤，并在硬腦膜受累區(qū)域周圍留一個(gè)邊緣。除充分顯露硬腦膜外，還應(yīng)謹(jǐn)慎地進(jìn)行顱底腫瘤的中央切除術(shù)和顱底切除術(shù)。本文就經(jīng)鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路治療鞍平面和鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤進(jìn)行綜述，包括手術(shù)原理、手術(shù)技巧和療效。

　　建立經(jīng)鼻入路的基本原理和優(yōu)勢(shì)

　　經(jīng)鼻路徑比經(jīng)顱路徑有幾個(gè)明顯的優(yōu)勢(shì)。首先，它提供了直接進(jìn)入腫瘤及其血液供應(yīng)的途徑。完全和早期的斷流可以提供一個(gè)干凈的手術(shù)視野，在其中解剖腫瘤和蛛網(wǎng)膜的界面。其次，手術(shù)入路需要完全去除骨和硬腦膜，這有時(shí)在經(jīng)顱入路更難完成。已證實(shí)復(fù)發(fā)率與受累硬腦膜和骨肥大的切除程度直接相關(guān)。因此，內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路在正確選擇腫瘤方面可能有腫瘤益處。其次，由于手術(shù)軌跡直接落在腫瘤上，經(jīng)鼻路徑避免了腦回縮的需要，這可能對(duì)神經(jīng)和/或神經(jīng)心理有好處，并減少了術(shù)后癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。較后，經(jīng)鼻路徑提供了視神經(jīng)、交叉、垂體和漏斗的下和內(nèi)側(cè)的微血管的無與倫比的可視化，因此，提供了細(xì)致的腫瘤解剖和更好的保存這些結(jié)構(gòu)的機(jī)會(huì)。

圖：術(shù)前對(duì)比T1冠狀面(A和B)和矢狀面(C) MRI顯示平面腦膜瘤。

　　注:腫瘤向視神經(jīng)外側(cè)擴(kuò)展(白色箭頭)。此腫瘤經(jīng)左額顳葉開顱術(shù)、硬膜外臨床切除術(shù)及視神經(jīng)去頂切除。

　　內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)技術(shù)

　　•定位

　　全麻誘導(dǎo)后，病人仰臥，頭部中立，置于泡沫甜甜圈上。立體定向?qū)Ш皆谌壳闆r下都可以使用。使用面罩定位或替代裝置可以避免將頭部固定。使用口腔直角氣管插管清理手術(shù)間隙。由于經(jīng)鼻手術(shù)是一種清潔的污染手術(shù)，因此不需要使用不同的皮膚或鼻手術(shù)準(zhǔn)備。一個(gè)小的凝膠墊放在大腿下面，在擦洗護(hù)士的對(duì)面。在髖大轉(zhuǎn)子和膝關(guān)節(jié)外側(cè)外皮髁之間沿肌間隔有一個(gè)線形切口。手術(shù)準(zhǔn)備和包扎后，用一套單獨(dú)的無菌器械切取闊筋膜，切口立即閉合。一代頭孢菌素（如果青霉素過敏，可使用萬古霉素）進(jìn)行皮膚切開術(shù)。一劑地塞米松（10毫克）用于壓迫視神經(jīng)/交叉的腫瘤。常規(guī)使用腰椎引流是不必要的。

　　•鼻入路

　　將4%的可卡因或羥美唑啉浸泡過的棉質(zhì)紗布置于每個(gè)鼻孔內(nèi)，并將1%利多卡因和1:100000腎上腺素注入鼻黏膜，特別注意計(jì)劃鼻中隔皮瓣收獲側(cè)的中隔。雙側(cè)下、中鼻甲側(cè)化。蝶竇的自然口是雙側(cè)的。一個(gè)帶蒂的鼻中隔皮瓣是通過先前描述的技術(shù)獲得的。雙側(cè)蝶骨切除術(shù)要特別注意保留對(duì)側(cè)鼻中隔皮瓣的血管蒂。一個(gè)小的后中隔切除術(shù)（直徑10-15毫米）用于雙耳進(jìn)入蝶竇。雙側(cè)后篩竇切除術(shù)暴露蝶骨平面。剝離蝶竇黏膜以避免術(shù)后鼻中隔皮瓣修復(fù)術(shù)后形成黏液囊腫。此外，蝶竇下喙和蝶竇間隔被向下鉆取，以消除鼻中隔皮瓣與鞍和斜坡骨之間的潛在死腔。

　　•骨質(zhì)暴露

　　主要的解剖標(biāo)志包括蝶骨平面、鞍結(jié)節(jié)、鞍、外側(cè)頸動(dòng)脈隱窩、視神經(jīng)管和頸動(dòng)脈床突。鞍中上部的骨頭用鉆石鉆和kerrison咬骨鉗切除。接下來，切除鞍結(jié)節(jié)和扁平骨。與垂體腺瘤不同，腦膜瘤的骨通常是血管性的，骨質(zhì)增生。使用鉆石毛刺也有助于止血。平面骨的切除量取決于術(shù)前影像顯示的硬腦膜尾前部的范圍。腫瘤伸入視神經(jīng)管的程度決定了視神經(jīng)上切除的骨量。注意外側(cè)視-頸動(dòng)脈隱窩接近視神經(jīng)管內(nèi)段的位置。在視神經(jīng)管鉆孔過程中使用大量的沖洗，以防止對(duì)神經(jīng)或其微血管造成任何熱損傷。較后，打開視-頸動(dòng)脈池通路的關(guān)鍵是切除鞍結(jié)節(jié)的外側(cè)支桿，在解剖學(xué)上與內(nèi)側(cè)視-頸動(dòng)脈隱窩相對(duì)應(yīng)（通常不存在的隱窩）。在這一步中，立體定向?qū)Ш胶臀⒍嗥绽帐怯杏玫妮o助手段，以定位和解除頸動(dòng)脈在這個(gè)位置的近端硬腦膜環(huán)。

　　•腫瘤切除術(shù)

　　腫瘤切除術(shù)遵循顯微外科和腦膜瘤切除術(shù)相同的一般原則。硬腦膜被大量凝固以切斷腦膜瘤的血管。作者傾向于將硬腦膜開口限制在腫瘤的中心部位，并根據(jù)腫瘤的稠度，根據(jù)需要，通過抽吸、微順器、刮匙、超聲吸引器或微清創(chuàng)器開始的內(nèi)部去毛刺。在去毛刺之前限制硬腦膜的開口可以保持腫瘤與硬腦膜的附著，這可以限制剝離力在去毛刺過程中向周圍關(guān)鍵神經(jīng)結(jié)構(gòu)（如光學(xué)系統(tǒng)）的傳遞。內(nèi)部去毛刺后，硬腦膜在腫瘤受累區(qū)域周圍周向切開，允許進(jìn)入腫瘤的硬膜內(nèi)表面。較后，在直接內(nèi)窺鏡下進(jìn)行雙手蛛網(wǎng)膜囊外切除術(shù)，根據(jù)腫瘤的一致性，腫瘤的剩余部分被整體切除或大塊切除。特別注意對(duì)視神經(jīng)及其微血管周圍、大腦前動(dòng)脈上方和后交通動(dòng)脈外側(cè)的仔細(xì)解剖和審慎判斷。

　　•重建

　　硬腦膜缺損的測(cè)量被采取，并被用來創(chuàng)造一個(gè)適當(dāng)大小的雙層闊筋膜嵌體/一層“紐扣”移植物，如我們先前所述。縫合線放置在兩層的四個(gè)角上，距離大約為硬腦膜缺損的大小，以便將兩層固定在硬腦膜上，形成穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)。較大的嵌體被塞進(jìn)硬腦膜缺損的下面，并且嵌體被放置在缺損的上方。移植物使硬腦膜愈合的表面積增加了一倍，可以適應(yīng)不規(guī)則和多平面的缺損。當(dāng)獲得合理的密封后，移植物將傳遞正常的硬腦膜搏動(dòng)。然后將鼻中隔皮瓣置于缺損處，用棉狀物引導(dǎo)皮瓣表面向下越過顱底缺損，并通過消除皮瓣下的任何死角來較大限度地實(shí)現(xiàn)表面接觸。較后，應(yīng)用聚乙二醇水凝膠膠固定鼻中隔皮瓣的邊緣，然后用可吸收填料加固皮瓣中心。中鼻甲置中后，在中鼻道放置可吸收填塞物，在下鼻甲與鼻中隔之間放置可吸收明膠薄膜，以避免瘢痕和鼻塞。術(shù)后保持床頭抬高，避免勞損。鼓勵(lì)病人盡快走動(dòng)。

　　手術(shù)結(jié)果

　　考慮到較近內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路治療蝶骨平面和鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤，目前關(guān)于手術(shù)結(jié)果的數(shù)據(jù)很少。2012年的一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧記錄了2010年之前報(bào)告的全部?jī)?nèi)窺鏡病例。共有93名患者被納入經(jīng)鼻內(nèi)鏡隊(duì)列。在這些早期病例中，74.7%的病例獲得了完全切除。視力好轉(zhuǎn)12.69%，穩(wěn)定2.6%。術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率高（21.3%）。在本報(bào)告中，顯微外科經(jīng)顱入路的益處包括更高的全切除率（84.1比74.7%；p=0.04）和腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)更低（4.3比21.3%；p<0.001）。腦膜炎的風(fēng)險(xiǎn)相似（0.2開放性與0%內(nèi)鏡檢查）。較近的一個(gè)大型病例系列，包括75名接受內(nèi)鏡下鞍上腦膜瘤鼻內(nèi)切除術(shù)的患者，發(fā)表于2014年。術(shù)前及術(shù)后隨訪的56例患者中，85.7%的患者術(shù)后視力有所好轉(zhuǎn)，只有2例（3.6%）視力惡化。全切除率76%。術(shù)后有25.3%的患者術(shù)后腦脊液滲漏明顯減少。

　　結(jié)論

　　內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路治療蝶骨平面和鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤可在早期斷流、完全切除硬腦膜和骨、消除腦回縮、增強(qiáng)視器穿通血管的顯示等方面提供優(yōu)勢(shì)。為了選擇較佳的手術(shù)入路，術(shù)前影像學(xué)需仔細(xì)評(píng)估，特別注意腫瘤與視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈及延伸至鞍區(qū)的關(guān)系，才能達(dá)到較高的全切除率和視力好轉(zhuǎn)用這種方法。較后，預(yù)先或輔助立體定向放射治療可在精心挑選的病例中提供良好的腫瘤控制。

• 所屬欄目：腦膜瘤
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