年過花甲的王女士原本打算退休之后開始自己的新生活四處旅游、結(jié)識(shí)新朋友，但是卻沒想到卻因愈演愈烈的頭痛、癲癇和接踵而至的肢體無力擱淺了計(jì)劃，而這的元兇則是已經(jīng)糾纏她多年的“左側(cè)額部大腦鐮旁腦膜瘤”，經(jīng)過多年的生長(zhǎng)腫瘤現(xiàn)如今已經(jīng)雞蛋大小。

　　

　　保守治療已經(jīng)令她痛苦不堪，可是由于腫瘤靠近大靜脈竇和運(yùn)動(dòng)功能區(qū)，手術(shù)難以全切，易復(fù)發(fā)，且術(shù)后致癱風(fēng)險(xiǎn)很大（60-全切不等），這對(duì)于整個(gè)家庭來說都是沉重的打擊。什么是大腦鐮旁腦膜瘤？她該如何做治療選擇？難道真的沒有治愈機(jī)會(huì)了嗎？

　　大腦鐮旁腦膜瘤位于大腦皮質(zhì)下，起源于大腦鐮，大腦鐮旁腦膜瘤約占顱內(nèi)腦膜瘤的8.5%。與矢狀竇旁腦膜瘤不同的是，鐮旁腦膜瘤可完全被腦皮質(zhì)覆蓋，可突破大腦鐮并常常呈雙側(cè)生長(zhǎng)，與矢狀竇旁腦膜瘤類似的是二者均較多見于上矢狀竇中1/3（冠狀縫與人字縫之間）。

　　

　　和矢狀竇旁腦膜瘤類似，鐮旁腦膜瘤的臨床表現(xiàn)主要取決于其沿大腦鐮生長(zhǎng)的部位。中央溝附近的腫瘤可引起癲癇發(fā)作或?qū)?cè)肢體感覺及運(yùn)動(dòng)障礙。如果腫瘤累及優(yōu)勢(shì)半球輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)（SMA）可引起語言障礙。大腦鐮前1/3腫瘤體積可以長(zhǎng)到很大并引起認(rèn)知障礙、頭痛、視物模糊或視乳頭水腫。大腦鐮后1/3腫瘤可引起視覺障礙，如同向偏盲或者幻覺。鐮旁腦膜瘤偶爾也會(huì)引起腦內(nèi)、硬膜下或蛛網(wǎng)膜下出血。少見情況下腫瘤可僅引起單一的對(duì)側(cè)下肢無力。注意不要與脊髓神經(jīng)根受壓引起的功能障礙相混淆。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征（可能很細(xì)微）以及肌無力分布范圍（與個(gè)別神經(jīng)根受壓引起的肌群受累無關(guān)）可用于兩者的臨床鑒別。

　　大腦鐮旁腦膜瘤血供有頸外動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈和(或)大腦中、后動(dòng)脈。上方為上矢狀竇和匯入上矢狀竇的橋靜脈，下方有胼周、胼緣動(dòng)脈和下矢狀竇，手術(shù)空間狹窄，顯露困難。并且由于大腦鐮旁腦膜瘤一般位于大腦縱裂內(nèi)，位置深，生長(zhǎng)緩慢，早期臨床癥狀不明顯。當(dāng)瘤體體大，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高或神經(jīng)定位癥狀時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，故治療上存在很大困難。術(shù)中稍有不慎，就容易造成并發(fā)癥，如果腫瘤無法得到全切，后續(xù)也較易復(fù)發(fā)。

　　王女士的大腦鐮旁腦膜瘤已經(jīng)達(dá)到雞蛋大小，較大的腫瘤壓迫導(dǎo)致的一系列腫瘤占位癥狀已經(jīng)嚴(yán)重影響了她的生活，如果繼續(xù)放任腫瘤生長(zhǎng)，下一步就會(huì)危及她的生命健康。礙于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，想要順利順利全切腫瘤，就需謹(jǐn)慎選擇技術(shù)高超的主刀醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。

　　巴教授，全切復(fù)發(fā)較大鐮旁腦膜瘤

　　經(jīng)過多次篩選和考量，王女士找到INC國(guó)際神經(jīng)外科專家巴特朗菲教授。巴教授作為國(guó)際顱底腫瘤手術(shù)教授，擅長(zhǎng)腦干、丘腦、大腦鐮旁等復(fù)雜位置腦瘤全切手術(shù)。

　　在與巴教授遠(yuǎn)程咨詢后，教授給出的治療建議是：要想達(dá)到術(shù)后不復(fù)發(fā)、無手術(shù)并發(fā)癥、長(zhǎng)期生存等效果，前提還是要對(duì)腫瘤進(jìn)行較大水平的全切。被腫瘤浸潤(rùn)的硬腦膜可以完全切除并用患者自體組織代替，而且可以保留中央前回，復(fù)發(fā)的可能性低于5%。

　　王女士得到咨詢意見后，毅然選擇遠(yuǎn)赴德國(guó)，在德國(guó)漢諾威INI國(guó)際神經(jīng)學(xué)研究所接受巴教授的手術(shù)治療。

　　術(shù)前影像資料：左側(cè)大腦鐮旁較大腦膜瘤，鈣化和瘤周壓迫、水腫效應(yīng)明顯。

　　手術(shù)過程：左側(cè)額葉到額頂葉旁矢狀面的成骨性環(huán)鋸術(shù)和顯微外科腦膜瘤切除術(shù)；自體骨膜移植的硬腦膜成形術(shù)。

　　術(shù)后影像資料：腫瘤肉眼下全切，可見局部組織缺陷，水腫效應(yīng)存在，被壓迫正常腦組織緩慢復(fù)位。

　　王女士的手術(shù)情況成功，腫瘤全切、矢狀竇成功重建、運(yùn)動(dòng)功能區(qū)無損傷，預(yù)后無并發(fā)癥、沒有復(fù)發(fā)。術(shù)后二天下午，王女士就能在德國(guó)INI醫(yī)院護(hù)理人員的攙扶下進(jìn)行走路康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后沒有打抗生素，而且術(shù)后幾天就可以獨(dú)自走路，無需陪同。術(shù)后兩周出院順利回國(guó)。

　　在巴教授來華做學(xué)術(shù)交流期間，王女士還特意贈(zèng)送INC巴特朗菲教授自己的書法作品和感謝信，表示誠(chéng)摯的感謝和祝福。

　

　　大腦鐮旁腦膜瘤手術(shù)策略及技巧

　　手術(shù)適應(yīng)癥

　　大腦鐮旁腦膜瘤癥狀進(jìn)行性加重的患者應(yīng)行手術(shù)治療。腫瘤體小的，無癥狀的患者可定期影像學(xué)檢查，隨訪。重要橋靜脈及靜脈竇遭部分侵犯的腫瘤可予次全切除，殘余瘤體予放射治療。

　　術(shù)前注意事項(xiàng)

　　術(shù)前腰大池引流有助于松弛腦組織，較大水平減少術(shù)中對(duì)腦組織的牽拉（對(duì)于體大的腫瘤）。在縱裂入路顯露鐮旁腦膜瘤的過程中不進(jìn)入充滿腦脊液的腦池，因而腰大池引流顯得尤為重要。選擇性腦皮質(zhì)切除行內(nèi)減壓更是不必要的。對(duì)于造成明顯占位效應(yīng)和中線移位的較大腦膜瘤，硬腦膜打開后即可行腰大池引流，逐次緩慢釋放CSF10ml直至腦組織松弛。

　　由于在手術(shù)初始階段即可阻斷大腦鐮層面的腫瘤血供，因此有學(xué)者并不提倡術(shù)前行腫瘤血管內(nèi)栓塞。隨著放射醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腦膜瘤手術(shù)理念也在不斷更新?？紤]到手術(shù)要以病人順利為重要，對(duì)于侵犯重要?jiǎng)屿o脈的腦膜瘤，目前手術(shù)目標(biāo)更傾向于次全切除，而不是激進(jìn)的完全切除。影像學(xué)隨訪發(fā)現(xiàn)殘余腫瘤生長(zhǎng)可行放射治療。

　　鐮幕交界處腦膜瘤經(jīng)常會(huì)擠壓或包繞間腦周圍靜脈（如Galen靜脈及Rosenthal靜脈系）及直竇。由于該區(qū)域血管很重要，術(shù)前DSA有助于了解該區(qū)域血管分布情況。次全切除有助于確保重要腦血管結(jié)構(gòu)不受損傷。

　　大腦鐮旁腦膜瘤切除技巧

　　對(duì)于鐮旁腦膜瘤開顱過程中有一些特別的注意事項(xiàng)。和矢狀竇旁腦膜瘤不同，大部分鐮旁腦膜瘤采用直切口即可行手術(shù)切除。切口應(yīng)跨中線以便暴露上矢狀竇并在硬膜打開后通過大腦鐮淺部的牽引縫線將靜脈竇向側(cè)方移動(dòng)。頭側(cè)位可利用重力牽引腦組織從而獲得更大的操作空間。體大、雙側(cè)生長(zhǎng)的鐮旁腦膜瘤可通過單側(cè)直切口開顱經(jīng)大腦鐮入路行腫瘤切除，這樣可避免雙側(cè)開顱，在不損傷對(duì)側(cè)矢狀竇旁橋靜脈的情況下即可切除對(duì)側(cè)腫瘤組織。

　　矢狀竇旁橋靜脈的位置應(yīng)通過術(shù)前影像學(xué)檢查仔細(xì)研究。如果腫瘤側(cè)表面覆蓋的橋靜脈眾多導(dǎo)致手術(shù)入路受阻，有學(xué)者采用對(duì)側(cè)經(jīng)大腦鐮入路顯露腫瘤。

　　硬膜內(nèi)手術(shù)步驟

　　鐮旁腦膜瘤表面通常會(huì)覆蓋一薄層正常腦皮質(zhì)。由于顱內(nèi)壓力升高，開顱過程中鉆孔的震動(dòng)可能會(huì)損傷腦皮質(zhì)，除非已行CSF引流降低顱內(nèi)壓。此外，顱高壓失控將導(dǎo)致腦疝，在暴露感覺運(yùn)動(dòng)區(qū)時(shí)會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果。

　　以矢狀竇為基底，在硬膜外側(cè)緣U形打開硬膜瓣，通過縱裂間隙抵達(dá)腫瘤部位。偶爾可以犧牲一些小的引流靜脈，但千萬不要損傷較大的引流靜脈。如果硬膜剪開位置正好在矢狀竇旁橋靜脈引流入上矢狀竇處，需要調(diào)整硬膜剪開位置以免影響靜脈回流入竇。

　　如果腫瘤體積太大可侵犯凸面硬膜，可在硬膜瓣打開的過程中將其一并切除，但要注意保護(hù)毗鄰橋靜脈。首先斷開腫瘤血供，接著逐漸切除瘤體，較后將瘤體自周邊環(huán)繞的腦血管表面分離。廣泛分離縱裂蛛網(wǎng)膜、松解橋靜脈后，在手術(shù)早期即可識(shí)別出沿大腦鐮生長(zhǎng)的腫瘤前后較及腫瘤深部毗鄰的血管結(jié)構(gòu)。腰大池引流對(duì)于這一步的操作順利至關(guān)重要。

　　首先，沿大腦鐮將腫瘤供血?jiǎng)用}阻斷。利用腰大池引流毋需早期減瘤即可使腦組織及腫瘤松弛，從而顯露自大腦鐮發(fā)出的腫瘤供血?jiǎng)用}。這一方法讓快速阻斷腫瘤基底部絕大部分血供成為可能。由內(nèi)向外逐步銳性切除腫瘤，也可以使用CUSA替代。在切除過程中將腫瘤包膜逐漸拉入術(shù)腔同時(shí)維持腫瘤與軟腦膜之間的手術(shù)界面。用雙較沿腫瘤與軟腦膜間的解剖間隙分離腫瘤包膜，雙較電凝包膜可使之逐漸收縮。用棉片環(huán)形覆蓋在腦表面，保持軟腦膜與腫瘤間的界面。注意，該界面是沿腫瘤周邊逐漸建立的，而不是在單一位置從淺至深建立。這樣便可輕易移動(dòng)瘤體，以防出血時(shí)操作空間過于狹小。

　　如果軟腦膜被侵犯，可利用腦棉“擦除”病變腦組織，并使之遠(yuǎn)離腫瘤，同時(shí)將腫瘤包膜推入術(shù)腔。將腦棉折疊“轉(zhuǎn)動(dòng)”著置入術(shù)腔深處建立一腫瘤與腦組織分隔的界面。重要的血管（胼周動(dòng)脈及胼緣動(dòng)脈）可能會(huì)與腫瘤粘連，予鏡下銳性分離。每一根血管都需仔細(xì)鑒別其是否腫瘤供血?jiǎng)用}，過路血管需予以保留。

　　為了保護(hù)過路血管的完整性，寧可殘留一部分腫瘤在血管表面。為了避免血管痙攣，應(yīng)盡量減少對(duì)血管的過度操作。沒有充分分離瘤周就過早的牽拉腫瘤下較將可能導(dǎo)致血管撕裂，造成嚴(yán)重后果。較后，檢查術(shù)腔及病變硬腦膜邊緣是否存在腫瘤殘余。

　　腫瘤切除后，用鉤刀朝著上矢狀竇方向切除腫瘤侵犯的大腦鐮。如果上矢狀竇未被腫瘤侵犯，必要時(shí)可犧牲下矢狀竇。向大腦鐮對(duì)側(cè)擴(kuò)張的腫瘤，須橫斷大腦鐮建立對(duì)側(cè)手術(shù)通道。也可以在開顱時(shí)將骨瓣向矢狀竇對(duì)側(cè)擴(kuò)展，打開對(duì)側(cè)的硬膜切除腫瘤。

　　對(duì)于雙側(cè)的腦膜瘤，切除的?式略有不同。通常有兩種不同的選擇。其?，在?腦鐮兩側(cè)分別處理腫瘤。其?，在腫瘤的前后緣直接電凝并切除?腦鐮或?腦幕，這樣便同時(shí)離斷了雙側(cè)腫瘤的?供，較終可將雙側(cè)的腫瘤連帶基底?并切除。?種?法僅適?于靜脈竇閉塞的情況。硬膜如?缺損便可直接縫合，如果因切除靜脈竇造成?的缺損，則可??膜?或??硬膜修補(bǔ)。?瓣的處理同凸?腦膜瘤?樣，如果?腫瘤侵犯則可還納，如果受到腫瘤侵犯則應(yīng)直接?顱?修補(bǔ)術(shù)。

　　關(guān)顱

　　硬膜缺損采用預(yù)先留取的自體骨膜瓣縫合修補(bǔ)。懸吊硬膜用以預(yù)防硬膜外血腫及積液。

　　術(shù)后注意事項(xiàng)

　　術(shù)后須復(fù)查MRI。據(jù)病人耐受程度，激素緩慢減量。圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗癲癇藥，若無癲癇發(fā)作，術(shù)后一周減量。術(shù)后短期內(nèi)充分補(bǔ)液用以降低靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，特別是對(duì)于術(shù)中靜脈竇或橋靜脈被反復(fù)牽拉甚至被離端的患者。

　　總結(jié)

　　腦膜瘤治療的預(yù)后情況、并發(fā)癥的發(fā)生率、恢復(fù)時(shí)間與腫瘤位置、生長(zhǎng)特點(diǎn)、術(shù)者的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)等息息相關(guān)，對(duì)于解剖位置比較復(fù)雜的腦膜瘤，例如枕骨大孔區(qū)、斜坡位置深，風(fēng)險(xiǎn)高，手術(shù)可操作空間狹窄，容易切除不干凈，損傷神經(jīng)及腦干，引起癱瘓等后遺癥。因此，建議患者尋找有成功手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生做腫瘤切除手術(shù)，爭(zhēng)取更好的預(yù)后效果。

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• 更新時(shí)間：2022-09-15 17:44:52

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