57歲女士，因為頸部疼痛、走路乏力、步態(tài)紊亂等癥狀后就醫(yī)檢查，MRI提示為枕骨大孔區(qū)腦膜瘤。這位女士來到德國INI尋求INC國際神經(jīng)外科德國巴特朗菲教授手術(shù)治療，巴教授采取了旁正中枕下開顱腫瘤全切手術(shù)。采取了左側(cè)臥位，讓患者置于左側(cè)側(cè)位，頭部彎曲并旋轉(zhuǎn)到右側(cè)。手術(shù)術(shù)中應(yīng)用軀體感覺和聽覺誘發(fā)電位的持續(xù)監(jiān)測。旁正中枕下開顱術(shù)延伸至遠側(cè)乙狀竇和C1半椎板切除術(shù)，枕骨大孔的背外側(cè)邊緣逐漸被鉆開，并對腦干和脊髓進行了精心護理。

　　圖示：A、B、C、D術(shù)前大孔區(qū)術(shù)前MRI,右側(cè)較大的前外側(cè)占位，并且體積已經(jīng)發(fā)展到大了，下腦干在枕骨大孔處被較大限度地壓縮，腫瘤占據(jù)了90%以上的可用空間。（E）手術(shù)中的皮膚切口和（F）病人的定位。

　　術(shù)后患者沒有新發(fā)神經(jīng)功能缺損，患者在術(shù)后二天開始肢體活動，輕微的頸部疼痛，并很快好轉(zhuǎn)、消失。沒有相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥，特別是沒有腦脊液漏出或脊柱不穩(wěn)定。術(shù)后計算機斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）分別顯示了部分骨切除和腫瘤全切，術(shù)后傷口美觀?；颊吣[瘤全切，未行放化療等，術(shù)后12年未見復(fù)發(fā)，生活如常，對效果很滿意。

　　圖示：A、B術(shù)后CT和MR，顯示腫瘤及其被腫瘤侵犯的骨質(zhì)都切除，腫瘤全切，Simpson一級切除；C手術(shù)后傷口美觀

　　什么是顱頸交界腦膜瘤？

　　顱頸交界腦膜瘤是腦膜瘤中一種獨特而少見的診斷，它們起源于斜坡下部和樞椎上緣的腦膜，從頸靜脈結(jié)節(jié)側(cè)向延伸至C-2椎板的上方。大約70%的顱頸交界區(qū)腫瘤是良性腦膜瘤2].完全切除應(yīng)該是外科手術(shù)的主要目標(biāo)，但由于其與關(guān)鍵血管結(jié)構(gòu)、腦干和顱神經(jīng)的密切關(guān)系，通常難以實現(xiàn)。因此，Simpson級切除很少實現(xiàn)，這就是為什么復(fù)發(fā)風(fēng)險可能較高的原因。

　　顱頸交界區(qū)的復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，顱頸交界區(qū)主要指枕骨大孔（包括枕髁）、寰椎、樞椎及其相關(guān)的韌帶、關(guān)節(jié)，以及相關(guān)的血管（如椎動脈）、延髓脊髓和后組顱神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，具有結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)復(fù)雜、功能重要等特征。從背外側(cè)看顱頸區(qū)的圖示，包括C1和C2椎板和突出的顱外神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。

　　復(fù)雜深入的顱頸交界區(qū)如何選擇手術(shù)入路？

　　由于顱頸交界區(qū)腫瘤位置復(fù)雜深在,手術(shù)切除生長在該區(qū)域的顱底腫瘤比較困難，腫瘤可能侵襲周圍骨性結(jié)構(gòu)并壓迫或包繞腦干、椎基底動脈及分支和多組顱神經(jīng)，術(shù)后容易發(fā)生顱頸交界區(qū)不穩(wěn)定以及嚴(yán)重的腦干和其他重要結(jié)構(gòu)的損傷，造成肢體癱瘓、呼吸循環(huán)衰竭等手術(shù)風(fēng)險較大。自Frazier和Spiller于1922年成功切除顱頸交界區(qū)腫瘤以來,雖然許多學(xué)者對處理此區(qū)域病灶的入路進行了諸多探索,如經(jīng)口入路,可直接暴露顱頸交界區(qū)腹側(cè),但術(shù)后存在腦脊液漏、感染等并發(fā)癥,且對于腫瘤主體位于外側(cè)時存在暴露不良、切除不全等缺點；較近較流行的擴大經(jīng)鼻入路對于顱底中線部位病變具有良好的優(yōu)越性,但仍同樣存在經(jīng)口入路面臨的問題。

　　大多數(shù)顱頸部病變主要位于下腦干和上頸髓的后部或后外側(cè)；然而，相當(dāng)多的腫瘤和血管病變位于神經(jīng)的前方或前外側(cè)。傳統(tǒng)的后路入路（posterior approach）可以很容易地進入前一個病變，包括枕下正中開顱術(shù)（median suboccipital craniotomy），其中包括打開后大孔，根據(jù)病變的大小和范圍，有時還包括C1或C2椎板切除術(shù)（laminectomy）。后一種病變不能在不損傷神經(jīng)或下顱神經(jīng)根的風(fēng)險下，通過標(biāo)準(zhǔn)的后路入路充分進入。巴特朗菲教授表示這種情況下較好通過背外側(cè)入路進行手術(shù)。

　　INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團旗下國際神經(jīng)外科顧問團成員教授、國際神經(jīng)外科聯(lián)合會（WFNS）教育委員會主席Helmut Bertalanffy（巴特朗菲）教授在論文《Dorsolateral Approach to the Craniocervical Junction背外側(cè)入路到顱頸交界》中深入分析了顱頸交界區(qū)的各類病變，下文從顱頸交界區(qū)腦膜瘤的背外側(cè)入路具體手術(shù)案例入手，重點分析顱頸交界區(qū)腦膜瘤背外側(cè)入路及如何達到順利全切。

　　考慮到顱頸交界區(qū)的復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)，較初的顱外入路和開顱術(shù)后硬腦膜的不同暴露、髁狀突部分切除術(shù)、頸靜脈竇鉆取術(shù)和C1半椎板切除術(shù)，都是耗時的手術(shù)步驟，可能并不總是必要的。這就是為什么巴特朗菲教授不提倡嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)入路治療后外側(cè)顱頸交界區(qū)的原因。取而代之的是，教授提倡以一種個性化定制的方式設(shè)計和進行手術(shù)，同時注意較小侵入性的原則。對神經(jīng)外科醫(yī)生來說，顱底手術(shù)的較小侵入性意味著獲得較大限度的顯微外科暴露（根據(jù)潛在病變的需要）和盡可能少的外科創(chuàng)傷。

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• 更新時間：2022-08-03 16:55:06

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