顱底腦膜瘤的手術(shù)治療-綜述

發(fā)布時(shí)間：2020-03-25 22:20:45 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：

腦膜瘤是一種額外的軸性腫瘤，由蛛網(wǎng)膜帽細(xì)胞發(fā)展而來(lái)的腦膜瘤可能發(fā)生在全部的硬膜結(jié)構(gòu)、顱和脊髓，很少發(fā)生在這些結(jié)構(gòu)之外。顱底是一個(gè)具有多種神經(jīng)結(jié)構(gòu)的區(qū)域，大腦為鄰近的動(dòng)脈和靜脈供血。腦膜瘤，生長(zhǎng)在或在顱骨

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　　腦膜瘤是一種額外的軸性腫瘤，由蛛網(wǎng)膜帽細(xì)胞發(fā)展而來(lái)的腦膜瘤可能發(fā)生在全部的硬膜結(jié)構(gòu)、顱和脊髓，很少發(fā)生在這些結(jié)構(gòu)之外。顱底是一個(gè)具有多種神經(jīng)結(jié)構(gòu)的區(qū)域，大腦為鄰近的動(dòng)脈和靜脈供血。腦膜瘤，生長(zhǎng)在或在顱骨內(nèi)，因此對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)是具有挑戰(zhàn)性的。因此，完全切除腫瘤而不造成神經(jīng)損傷并不總是可能的。在這個(gè)領(lǐng)域的手術(shù)，特別是在巖斜腦膜瘤，是危險(xiǎn)的。顯微外科技術(shù)的進(jìn)步、新方法的發(fā)展和輔助治療的進(jìn)步使腦膜瘤的減少或清除以及殘余或復(fù)發(fā)腫瘤的充分控制成為可能。

　　腦膜瘤被認(rèn)為是較主要的顱內(nèi)腫瘤，占全部顱內(nèi)腫瘤的14.3-19.0%。因此，估計(jì)患病率約為100/100.000，經(jīng)年齡和性別調(diào)整的發(fā)病率分別為8.4和3.6/100.000/年。根據(jù)目前國(guó)際衛(wèi)生組織的分類，這些腫瘤多數(shù)被歸為I級(jí)(即良性腦膜瘤，約為80-90%)。隨著復(fù)發(fā)率和死亡率的明顯增加，約4.7-20%的腦膜瘤被診斷為II級(jí)(即非典型)腦膜瘤，而III級(jí)(即間變性)腫瘤在全部腦膜瘤中占1.0-2.8%。雖然腦膜瘤可能出現(xiàn)在全部年齡組，甚至嬰兒也會(huì)受到影響，但發(fā)病率在4和6個(gè)十年達(dá)到高峰。性別分布描繪了女性在全部年齡組中的前支配地位，在30歲和40歲時(shí)明顯的頂點(diǎn)幾乎是2:1。

　　大約三分之一的腦膜瘤屬于典型的顱底腦膜瘤，包括嗅溝蛛網(wǎng)膜瘤(<10%)、鞍結(jié)節(jié)瘤(12.8%)、大孔瘤(<4%)和蝶骨嵴瘤(17%)。較少包括來(lái)自蝶骨嵴內(nèi)側(cè)、斜方、翼側(cè)或外側(cè)、顳/翼側(cè)部分的腦膜瘤(分別占涉及蝶骨嵴的全部腦膜瘤的30.1%、6.9%和16%)。

　　腦膜瘤在額骨基底部，是在嗅溝處，在診斷前可能大(圖1)，因?yàn)榈托嵊X(jué)或嗅覺(jué)缺失可能發(fā)生得緩慢，因此可能不會(huì)立即影響患者的生活質(zhì)量。當(dāng)沿中線擴(kuò)散并到達(dá)鞍結(jié)節(jié)時(shí)，可能出現(xiàn)其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。額基葉的影響可引起尿失禁和精神障礙，如人格改變、精神運(yùn)動(dòng)障礙和認(rèn)知障礙。視覺(jué)障礙是由于視神經(jīng)受壓(視力下降、失明)或交叉(雙孔性偏盲)的影響而發(fā)生的。此外，壓迫垂體柄和/或下丘腦可引起內(nèi)分泌紊亂。

圖1：應(yīng)用釓后的t1加權(quán)三平面磁共振成像，顯示一個(gè)較大的鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤與均勻的對(duì)比增強(qiáng)

　　顱底腦膜瘤的手術(shù)治療：新技術(shù)的發(fā)展讓其更順利

　　由于更小的皮膚切口和骨切除術(shù)，神經(jīng)導(dǎo)航和術(shù)中超聲等技術(shù)革新導(dǎo)致了更合適的手術(shù)入路規(guī)劃。由于超聲可以顯示皮層下腫瘤的定位和血管，特別是大血管的過(guò)程和腫瘤的擴(kuò)展可以更容易被檢測(cè)到。除了皮質(zhì)下腫瘤的患者外，在腦基底腦膜瘤中，由于腫瘤固定在硬膜或骨結(jié)構(gòu)上，因此不會(huì)發(fā)生腦移位。因此，神經(jīng)導(dǎo)航可以顯示殘余腫瘤的大小以及與血管、神經(jīng)和骨結(jié)構(gòu)的距離。對(duì)于神經(jīng)導(dǎo)航，1毫米厚的頭顱ct切片，不需要推翻機(jī)架，可以與MRI掃描融合。這種結(jié)合不僅顯示了腫瘤的質(zhì)量，而且也證明了血管和神經(jīng)結(jié)構(gòu)以及骨顱底的擴(kuò)展。根據(jù)腫瘤的位置和每根腦神經(jīng)的包膜情況，應(yīng)充分告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)的短暫或持續(xù)的腦神經(jīng)功能障礙。血液制品(紅細(xì)胞、血小板)的使用應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行管理。

　　在大多數(shù)情況下，顱底腦膜瘤手術(shù)是優(yōu)選的治療方法。手術(shù)的成功與否很大水平上取決于對(duì)腫瘤的正確治療方法，因此也很大水平上取決于腫瘤的定位。技術(shù)和醫(yī)學(xué)的進(jìn)步使治療深部或中央型腦膜瘤成為可能，降低了圍手術(shù)期發(fā)病率和死亡率。由于對(duì)如何獲得腫瘤沒(méi)有嚴(yán)格的建議，知道相鄰的大腦活躍區(qū)域的位置，腦神經(jīng)、動(dòng)脈和靜脈的運(yùn)行是確定較合適和順利的方法的關(guān)鍵。

　　由于神經(jīng)纖維可能在腫瘤中影響腦神經(jīng)，所以應(yīng)該通過(guò)神經(jīng)刺激來(lái)識(shí)別神經(jīng)纖維，以防止神經(jīng)缺損。切除腫瘤然后開(kāi)始打開(kāi)腫瘤包膜和囊內(nèi)去囊。為避免操作時(shí)牽拉和壓迫損傷神經(jīng)功能，使用了超聲吸引器系統(tǒng)。在許多情況下，腫瘤的血管供應(yīng)來(lái)自于腫瘤基礎(chǔ)的動(dòng)脈，在腫瘤切除開(kāi)始時(shí)不能被切斷。此外，在巖斜腦膜瘤中，來(lái)自不同血管區(qū)域的供血?jiǎng)用}需仔細(xì)準(zhǔn)備，以防止小腦或腦干缺血。較后，在分離神經(jīng)和血管后，可以切除被膜。

　　當(dāng)顱神經(jīng)和血管阻礙腫瘤概覽時(shí)，新的技術(shù)工具如內(nèi)窺鏡可能有助于識(shí)別腫瘤殘留，特別是在巖斜腦膜瘤中。在選定的患者中，特別是額部和鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤患者，可以成功地經(jīng)鼻、蝶竇擴(kuò)大手術(shù)或小骨瓣開(kāi)顱內(nèi)鏡下切除腫瘤。

　　顱底腦膜瘤的預(yù)后：

　　在一項(xiàng)研究中，腦膜瘤患者術(shù)后5年生存率高達(dá)91.3%。無(wú)論如何，復(fù)發(fā)率和死亡率在很大水平上受手術(shù)切除程度和組織學(xué)分級(jí)的影響。分析表明，與非顱底腦膜瘤相比，世衛(wèi)組織對(duì)顱底腦膜瘤的分級(jí)明顯較低。無(wú)論如何，由于解剖條件的限制，顱底腦膜瘤的切除仍然是一項(xiàng)手術(shù)挑戰(zhàn)，其預(yù)后還受到外科醫(yī)生的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的影響，以及腫瘤的確切位置和鄰近解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系。隨后，對(duì)文獻(xiàn)的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后發(fā)病率和死亡率普遍存在。

　　在一則73例蝶骨嵴腦膜瘤研究中，圍手術(shù)期的發(fā)病率和死亡率分別為7%和3%，11例患者(15%)出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)(平均隨訪29.8個(gè)月)。在另一組117個(gè)枕骨大孔腦膜瘤中，圍手術(shù)期死亡率為1.8%，93例隨訪患者的復(fù)發(fā)率為1.1%。關(guān)于腹內(nèi)側(cè)顱底的腦膜瘤，分析顯示大體全切除(simpson I和II)約占90%，嗅溝腦膜瘤和鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的圍手術(shù)期死亡率為2.8%，復(fù)發(fā)率為4.9%。

　　20世紀(jì)中期以前，對(duì)于腦膜瘤生物學(xué)特征及影響其復(fù)發(fā)的許多因素，全國(guó)際還未有足夠了解及統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。此后經(jīng)過(guò)許多相關(guān)研究驗(yàn)證，大水平的順利切除腦膜瘤可延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期且不增加并發(fā)癥率，確定了現(xiàn)在國(guó)際通行的顱內(nèi)腦膜瘤手術(shù)切除程度Simpson分級(jí)系統(tǒng)。

現(xiàn)國(guó)際通行的Simpson分級(jí)評(píng)估腦膜瘤復(fù)發(fā)的關(guān)系

　　INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)腦膜瘤手術(shù)治療案例一則

　　腦膜瘤治療新方向：靶向治療

　　潛在的遺傳改變以及表觀遺傳病理學(xué)方面的知識(shí)正在增加，這可能有助于識(shí)別腫瘤復(fù)發(fā)和惡性腫瘤的遺傳風(fēng)險(xiǎn)因素。在過(guò)去的幾年中，新的靶向治療方案如激素受體拮抗劑和抗血管生成藥物(如貝伐珠單抗)可用于腦膜瘤的治療，并取得部分效果。無(wú)論如何，這種指定的靶向治療的作用仍然不清楚，需要在進(jìn)一步的調(diào)查中確定。此外，與惡性膠質(zhì)瘤相比，熒光支持的切除技術(shù)可能會(huì)增加腫瘤切除的范圍，特別是在廣泛擴(kuò)散的硬膜和/或具有彌漫性腫瘤邊界的骨浸潤(rùn)的情況下。視術(shù)中腦膜瘤的熒光變化及其藥物可導(dǎo)性，光動(dòng)力治療(PDT)可能成為一種新的治療選擇，特別是對(duì)于顱底等復(fù)雜解剖部位的腫瘤。

　　INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)：顱底腦膜瘤不再是一個(gè)無(wú)法解決的問(wèn)題，由于技術(shù)上的優(yōu)勢(shì)以及在放射和化療方面的新策略。手術(shù)，使用全部可用的技術(shù)工具，如神經(jīng)成像，神經(jīng)監(jiān)測(cè)，已成為合適和順利的侵略性腫瘤減少和同時(shí)保存神經(jīng)功能。此外，即使在殘留的、復(fù)發(fā)的或惡性的腦膜瘤中，輔助放療和前瞻性化療也可控制腫瘤，有時(shí)可使腫瘤縮小。許多良性顱底腫瘤患者寧愿接受殘余腫瘤與輔助治療和正常神經(jīng)功能相結(jié)合，也不愿接受神經(jīng)功能受損的根治性腫瘤切除。