治療海綿竇腦膜瘤選手術(shù)還是立體定向放射外科？海綿竇是不同的靜脈竇，它里面不有靜脈血，還有很多重要的解剖結(jié)構(gòu)，如一些負(fù)責(zé)眼球運(yùn)動的神經(jīng)，負(fù)責(zé)頭面部感覺的神經(jīng)，以及腦子里較粗大的動脈。所以海綿竇竇旁腦膜瘤對神經(jīng)外科醫(yī)生來說是一個很大挑戰(zhàn)。

　　海綿竇腦膜瘤在顱內(nèi)腦膜瘤中所占比例很小，由于其位于海綿竇內(nèi),外科切除具挑戰(zhàn)性。此區(qū)域病變是否需要嘗試外科手術(shù)干預(yù)一直存在爭議。一部分原因是,對海綿竇內(nèi)手術(shù)及其可行性缺乏程度的認(rèn)識。

　　海綿竇腦膜瘤的臨床表現(xiàn)

　　海綿竇腦膜瘤患者的臨床癥狀是由于腫瘤對海綿竇竇內(nèi)的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的壓迫所產(chǎn)生。

　　患者典型臨床表現(xiàn)為頭痛，由于靜脈回流受阻而導(dǎo)致的突眼，面部疼痛或麻木和視覺功能障礙例如復(fù)視，雙側(cè)瞳孔不等大，上瞼下垂或視野盲點(diǎn)。

　　少數(shù)情況下，由于對頸內(nèi)動脈的壓迫，患者會表現(xiàn)為頸動脈狹窄的癥狀。這些癥狀包括短暫性腦缺血發(fā)作(TIAs)，一過性黑蒙或腦血管意外(CVAs)。另一種不常見的臨床癥狀就是腦膜瘤對垂體及垂體柄壓迫導(dǎo)致的垂體功能障礙。

　　海綿竇區(qū)域神外手術(shù)的發(fā)展

　　海綿竇(CS)區(qū)域由于其復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)及其在前外側(cè)顱底的不同位置，一直是神經(jīng)外科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)。在過去的幾十年中，惡性疾病的治療取得了許多進(jìn)展，特別是隨著放射治療和放射外科技術(shù)的進(jìn)步。然而，即使在今天，它仍然是一個有爭議和有爭議的話題，較好的多模式治療尚未確定。

　　1965年帕金森是一個實(shí)現(xiàn)解剖學(xué)研究并提出海綿竇手術(shù)方法的人。盡管顯微外科技術(shù)在70年代有所發(fā)展，但人們認(rèn)為顯微神經(jīng)外科在接近海綿竇及其周圍的病變方面達(dá)到了較大較限。損傷神經(jīng)結(jié)構(gòu)的較，以及導(dǎo)致無法控制的出血或術(shù)后腦脊液漏，似乎是一個不可避免和無法克服的障礙。由于Dolenc的解剖工作和他的手術(shù)經(jīng)驗，較終制定了合理的手術(shù)方法，并確定了病變與神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)之間的不同關(guān)系。在Dolenc的書序言中，Yasargyl表示“毫無疑問，這種顯微外科解剖學(xué)研究是神經(jīng)外科100年歷史上的新一步”。

　　一旦這個前沿被打開，其他顱底外科醫(yī)生的經(jīng)驗就會增加，我們開始開發(fā)不同的方法和新技術(shù)來解決這些腫瘤。較近，新的微創(chuàng)內(nèi)窺鏡途徑開始蓬勃發(fā)展。這些方法侵入性較小，并允許結(jié)合兩個互補(bǔ)的通道來處理腫瘤，一個前外側(cè)和一個經(jīng)蝶骨。

　　盡管如此，完全根治性切除或幾乎完全切除并保留解剖功能的嘗試是一項艱巨的工作，甚至是一種幻想。腫瘤、神經(jīng)和血管之間的密切關(guān)系難以克服，是主要的不利預(yù)后因素。

　　放射治療和放射外科治療顱底復(fù)發(fā)性腫瘤的作用是眾所周知的。然而，隨著立體定向放射外科的逐漸發(fā)展，處理海綿竇病理的方法才發(fā)生了變化。手術(shù)與放療相結(jié)合的多模式治療策略，以及在特定病例中單獨(dú)放療，已成為處理這些腫瘤的主要做法。

　　海綿竇腦膜瘤的現(xiàn)代治療方法

　　海綿竇腦膜瘤的現(xiàn)代治療方法源自Dolenc的解剖學(xué)研究和手術(shù)經(jīng)驗。根據(jù)他的經(jīng)驗，將顳底鉆孔至頸動脈管，連同部分去除眶頂并打開視神經(jīng)管和床突切除術(shù)，為鞍區(qū)和海綿體區(qū)域提供了較佳入路，幾乎無需牽拉大腦。此外，床突切除術(shù)和視神經(jīng)管去頂可以很好地早期控制頸動脈和視神經(jīng)。已經(jīng)提出了這種方法的變化，主要包括去除眶顴弓和向不同方向延伸顱底鉆孔。

　　1997年Dolenc發(fā)表了一個大的手術(shù)系列，其中1050名患者因海綿竇的腫瘤或血管病變而手術(shù)。他描述了令人鼓舞的結(jié)果：7例患者死亡，9例同側(cè)視力喪失，25例視力惡化，15例短暫性偏癱（3例持續(xù)性），6例腦脊液漏需要再次手術(shù)，820例部分暫時性動眼神經(jīng)麻痹。共有770名患者恢復(fù)了術(shù)前臨床功能。

　　這項研究代表了海綿竇區(qū)域手術(shù)的一個里程碑。主要基于這種的經(jīng)驗，顯微外科技術(shù)有了新的和驚人的改進(jìn)。不幸的是，在完全切除腫瘤、術(shù)后顱神經(jīng)缺損和患者生活質(zhì)量方面的結(jié)果并不總是符合預(yù)期。此外，復(fù)發(fā)率也不容忽視。

　　主要基于對結(jié)果的批判性審查，如今廣泛接受了外科、放射外科聯(lián)合方法。事實(shí)上，通過將不太激進(jìn)的手術(shù)方法與輔助放射外科相結(jié)合，這種策略可以在保持腫瘤控制的同時限制患者的風(fēng)險。

　　這種新理念為內(nèi)窺鏡方法開辟了道路：通過經(jīng)鼻途徑，可以順利地進(jìn)行部分減瘤術(shù)、對視神經(jīng)管減壓或在無法確定明確診斷的情況下進(jìn)行活檢。此外，對于小的無癥狀腦膜瘤，考慮到這些腫瘤的生長速度緩慢（甚至沒有），“等待和掃描”方法似乎是一種順利且合理的策略。

　　盡管的海綿體內(nèi)手術(shù)的好處實(shí)際上存在爭議，但某些選定的情況可能仍然需要更的方法。這就是一些少見的情況（主要是復(fù)發(fā)對全部治療嘗試都有抵抗力），其中激進(jìn)的完全海綿竇切除和頸動脈血運(yùn)重建手術(shù)可以被視為“搶救療法”。

　　海綿竇腦膜瘤的放射治療

　　隨著Leksell時代放射外科的出現(xiàn)，顯微外科治療海綿竇腦膜瘤的內(nèi)在限制被克服了。伽瑪?shù)兜氖褂靡约拜^近一段時間內(nèi)專用的直線加速器和射波刀系統(tǒng)的使用使得在局部控制和減少可能的傷害方面獲得出色結(jié)果成為可能。從放射生物學(xué)的角度來看，腦膜瘤通常被認(rèn)為是遲發(fā)反應(yīng)的組織，可以用更高的劑量/分次而不是常規(guī)分次更好地控制。顱神經(jīng)的放射損傷可能繼發(fā)于小血管和保護(hù)性雪旺氏細(xì)胞的損傷。主要放射外科(RS)系列報告的5年和10年無進(jìn)展生存率分別為80-全切和73-大概率，放射學(xué)反應(yīng)率為29-69%。

　　這項技術(shù)在神經(jīng)外科醫(yī)生的醫(yī)學(xué)界獲得了廣泛的共識，但由于缺乏隨機(jī)和對照研究，這些結(jié)果的驗證受到限制。另一個限制與技術(shù)點(diǎn)有關(guān)：RS的應(yīng)用僅適用于小體積病變（范圍7-15 cc）。鑒于CS腦膜瘤靠近放射敏感結(jié)構(gòu)，RS的選擇通?；谘舆t毒性風(fēng)險和延遲對腦膜瘤生長失去控制之間的平衡。

　　在大多數(shù)情況下，CS腦膜瘤放射外科手術(shù)可接受12-14 Gy的外周劑量?？倓┝柯缘陀谄渌课荒X膜瘤（小腦幕、鐮）的總劑量，但就局部神經(jīng)毒性而言被認(rèn)為是順利的。腫瘤與視神經(jīng)通路的接近程度可以決定將劑量減少到12 Gy，以將風(fēng)險器官的劑量保持在10 Gy以下。在鞍旁腦膜瘤的情況下，需仔細(xì)考慮神經(jīng)和腫瘤之間的距離。視力受損的風(fēng)險與接受高劑量的光學(xué)設(shè)備的體積有關(guān)。在單次注射RS中，腦膜瘤和視神經(jīng)之間的距離為5毫米被認(rèn)為是順利的。

　　在立體定向放射外科技術(shù)中，目標(biāo)體積(TV)是沒有邊緣的對比增強(qiáng)病變。通常采集MR和TC圖像，并使用融合圖像獲得更好的定義，以繪制需照射的體積和要保留的危險器官(OAR)。在電視中包括硬腦膜尾部的必要性在醫(yī)生之間存在爭議：確實(shí)，75%的復(fù)發(fā)涉及治療區(qū)域外的硬腦膜但很難正確定義其延伸范圍，事實(shí)上，對滲透的評估完全與參與治療輪廓階段的專家的技能有關(guān)。需重視在未來試驗中驗證這一問題在局部控制和放射外科療效方面的重要性。如果決定在目標(biāo)定義中插入硬腦膜尾部，當(dāng)不規(guī)則形狀的TV占主導(dǎo)地位時，需注意劑量分布。

　　立體定向放射外科可單獨(dú)使用或與先前的手術(shù)結(jié)合使用。在RS用作一線治療的系列中，據(jù)報道新的或先前存在的顱神經(jīng)缺損率為3-15%。對2000多例CS腦膜瘤進(jìn)行回顧性評估和治療的薈萃分析顯示，與單獨(dú)接受RS的患者相比，接受手術(shù)和RS的患者的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病率顯著更高（59.6%vs 25.7%）。這一事實(shí)可以用切除術(shù)對微血管支持的負(fù)面影響來解釋，因此有助于加強(qiáng)放射外科手術(shù)的效果，從而導(dǎo)致先前存在的癥狀的神經(jīng)功能惡化或新癥狀的出現(xiàn)。在大多數(shù)RS系列中，報告了15%的新的或先前存在的顱神經(jīng)缺損率；該元素可以支持將RS識別為CS腦膜瘤患者管理算法中的一線治療。

　　另一個艱巨的挑戰(zhàn)是大型腦膜瘤的治療算法。不能使用單次放射外科手術(shù)，因為健康組織損傷的風(fēng)險很高，并且由于通常使用的邊緣劑量低可能會降低局部控制。在大的CS腦膜瘤患者中觀察到的并發(fā)癥率為21%，而在小病灶（體積小于10 cm 3）的患者中為3%，另一方面，這些系列中的局部控制在5時接近85%年。

　　手術(shù)減瘤后進(jìn)行立體定向放射外科可以是一種選擇，但僅限于熟練的神經(jīng)外科部門。

　　采用標(biāo)準(zhǔn)分割方案（56 Gy/28分割）的前沿放射治療技術(shù)可能是一個不錯的選擇。2000年初，復(fù)雜設(shè)備（微多葉準(zhǔn)直器、筆形光束算法、可重定位框架）的開發(fā)為實(shí)施更好的治療計劃提供了機(jī)會。療效和耐受性方面的結(jié)果很有趣：報告的5年局部控制率達(dá)到82-95%，觀察到29-31%的放射學(xué)反應(yīng)率，即使該值低于RS時注意到的50%用來。

　　隨著射波刀的出現(xiàn)，已經(jīng)評估了在腦膜瘤中使用多階段放射外科(mRS)的情況。42,56劑量選擇是基于之前放射外科和立體定向放射治療的經(jīng)驗，57,58以及之前關(guān)于顱神經(jīng)劑量耐受性的研究。放射生物學(xué)數(shù)據(jù)表明，大分割計劃應(yīng)該在解剖區(qū)域提供益處，例如腦膜瘤涉及顱神經(jīng)的海綿竇。當(dāng)采用25 Gy分5次方案時，總劑量在理論上與傳統(tǒng)的分次方案所提供的劑量（50.4-56 Gy）相當(dāng)。在已發(fā)表的小型研究中，治療前腫瘤周圍水腫和鄰近大靜脈的位置是放射照相治療后水腫的重要危險因素。無論如何，沒有觀察到嚴(yán)重的并發(fā)癥，并且在50%的患者中注意到先前存在的缺陷有所好轉(zhuǎn)。我們在mRS中的初步經(jīng)驗與大多數(shù)RS系列一致。多療程放射外科手術(shù)的適應(yīng)癥是視神經(jīng)和視交叉的接近程度或病變的尺寸（>3 cm）。5年局部控制率為95%。只有3.5%的患者經(jīng)歷了先前存在的癥狀惡化（個人數(shù)據(jù)）。局部控制類似于RS系列，關(guān)鍵問題仍然是短期隨訪和考慮的有限系列。

　　較后但并非較不重要的是，質(zhì)子也被提倡作為前沿技術(shù)，以減少該特定部位的并發(fā)癥。在較近由羅馬琳達(dá)大學(xué)進(jìn)行的一項研究中，使用57EGy觀察到高總體5年局部控制率(96%)，無毒性。

　　結(jié)論：現(xiàn)代治療的演變

　　對海綿竇腦膜瘤自然病程的理解以及對治療結(jié)果的了解強(qiáng)調(diào)需要更現(xiàn)代的治療方法。

　　正如我們已經(jīng)強(qiáng)調(diào)的那樣，根治性切除海綿竇內(nèi)的腫瘤即使不是不可能，也往往是困難的，并且次全切除與不可避免的高復(fù)發(fā)率相關(guān)。

　　另一方面，治療目標(biāo)應(yīng)該是實(shí)現(xiàn)腫瘤控制，同時較大限度地減少任何與治療相關(guān)的發(fā)病率。暫時，為了尊重這一假設(shè)，我們提出了以下處理算法?？梢杂^察到小的和無癥狀的海綿體內(nèi)腦膜瘤，在進(jìn)展的情況下演變?yōu)榉派渫饪频牧己煤蜻x者。累及海綿竇側(cè)壁的較大腦膜瘤可以進(jìn)行順利和完全的顯微手術(shù)切除。

　　大的海綿外腦膜瘤可以通過聯(lián)合方法進(jìn)行治療。海綿體外部分可以順利切除，而殘余部分可以通過立體定向反射外科治療。也可以考慮將多會話立體定向放射外科會作為排他性處理。旨在使腫瘤去血管化并允許更容易地從CS壁和三叉分支解剖的術(shù)前放射外科手術(shù)的作用仍在爭論中。

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• 更新時間：2021-12-02 16:40:46

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