海綿竇區(qū)（cs）由于其復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)和在前外側(cè)顱底的不同位置，一直是神經(jīng)外科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)。惡性疾病的治療在過去的幾十年中有了許多發(fā)展，特別是隨著放射治療和放射外科技術(shù)的進步。然而，即使在今天，它仍然是一個有爭議的話題，較佳的多模態(tài)治療方法仍有待確定。

　　1965年，帕金森一是一個實現(xiàn)解剖學(xué)研究并提出CS手術(shù)方法的人。盡管顯微外科技術(shù)在70年代得到了發(fā)展，但人們認(rèn)為顯微神經(jīng)外科手術(shù)在接近CS內(nèi)部和周圍的病變方面達到了較大限度。損傷神經(jīng)結(jié)構(gòu)以及導(dǎo)致無法控制的出血或術(shù)后腦脊液漏的較似乎是一個不可避免和無法克服的障礙。由于多倫茨的解剖工作和他的手術(shù)經(jīng)驗，較終形成了一種合理的手術(shù)方法，并確定了病變與神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)之間的不同關(guān)系。在多倫茨的著作序言中，Yasargyl指出，“毫無疑問，這種類型的顯微外科解剖學(xué)研究是神經(jīng)外科百年歷史中的新一步”。

　　一旦這一前沿領(lǐng)域被打開，其他顱底外科醫(yī)生的經(jīng)驗也被加入進來，我們開始開發(fā)不同的方法和新技術(shù)來解決這些腫瘤。3,四較近，新的侵入性較低的內(nèi)窺鏡檢查路線開始蓬勃發(fā)展。這些方法侵入性較小，可以通過兩個互補的通道，一個前外側(cè)通道和一個蝶骨通道來治療腫瘤。

　　盡管如此，完全的根治性切除或接近完全切除并保留解剖功能的嘗試是一項艱巨的工作，甚至是一種幻想。腫瘤、神經(jīng)和血管之間的密切關(guān)系很難克服，是主要的不利預(yù)后因素。

　　放射治療和放射外科治療顱底復(fù)發(fā)腫瘤的作用是眾所周知的。

　　然而，隨著立體定向放射外科的逐漸發(fā)展，處理CS病理的方法發(fā)生了變化。將手術(shù)與放射治療相結(jié)合的多模式治療策略，以及在選定的病例中單獨進行放射治療，已經(jīng)成為處理這些腫瘤的主要做法。

　　海綿竇腦膜瘤治療關(guān)鍵點

　　在CS腫瘤管理中，需考慮組織學(xué)類型、生物學(xué)行為、位置、硬膜附著程度，特別是神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的關(guān)系和包裹。生物學(xué)行為可以被示意性地分為三類:良性、中度惡性和高度惡性。這種細分可能過于簡單，但它可能有助于決策和較合適的治療策略。在較常見的良性瘤種中，我們發(fā)現(xiàn)腦膜瘤、垂體腺瘤和神經(jīng)鞘瘤。這些腫瘤可能侵入并包圍附近的結(jié)構(gòu)。中度惡性腫瘤包括脊索瘤、軟骨肉瘤、腺樣囊性癌和低度惡性嗅神經(jīng)母細胞瘤。高度惡性腫瘤包括顱底癌、肉瘤、高級別嗅神經(jīng)母細胞瘤和淋巴瘤。

　　腦膜瘤占全部CS腫瘤的41%。它們可以從CS以外的區(qū)域開始，隨后侵入CS，或者開始進入CS，然后擴散到周圍的結(jié)構(gòu)。CS常被眶尖、鞍、蝶骨內(nèi)側(cè)翼、中窩、梅克爾穴、巖尖和天幕的腫瘤(腦膜瘤)侵犯。這種行為多見于斑塊內(nèi)腦膜瘤。另一方面，發(fā)生在CS內(nèi)的腦膜瘤可延伸并累及上述相同區(qū)域，浸潤額外或硬膜下間隙和骨。

　　Sekhar為了評估手術(shù)技術(shù)難度和風(fēng)險，并比較不同患者的系列，根據(jù)腫瘤累及的CS區(qū)域、腫瘤體積和頸動脈受累情況創(chuàng)建了一個分類。根據(jù)這一點，在這種病變的處理中，影響風(fēng)險和患者結(jié)果的較重要變量是受累程度——神經(jīng)和血管的包裹。

　　腦膜瘤的自然史仍部分未知。盡管估計每年的增長率在2到24毫米之間，一些作者發(fā)現(xiàn)大約23%的腦膜瘤(是鈣化的)沒有生長。

　　外科管理

　　CS腦膜瘤的現(xiàn)代治療方法源于INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團旗下國際神經(jīng)外科顧問團（WANG）成員Vinko Dolenc教授的解剖學(xué)研究和手術(shù)經(jīng)驗。Dolenc教授在神經(jīng)外科手術(shù)發(fā)展早期，為解決神經(jīng)外科三座大山之一的“海綿竇區(qū)“病變的手術(shù)，提出硬膜外磨除前床突技術(shù)，提出Dolenc三角以及處理中央顱底區(qū)病變的Dolenc入路，著有學(xué)科巨著海綿竇區(qū)手術(shù)，海綿竇病變論壇的創(chuàng)始者，迄今為止被報道海綿竇區(qū)手術(shù)病例數(shù)較多的海綿竇手術(shù)教授。

　　根據(jù)他的經(jīng)驗，鉆取顳底直至頸動脈管，連同部分切除眶頂并打開視神經(jīng)管，以及床突切除術(shù)提供了一個到達鞍區(qū)和海綿體區(qū)的較佳途徑，幾乎沒有大腦回縮。此外，床突切除術(shù)和視神經(jīng)管去頂術(shù)可以很好地早期控制頸動脈和視神經(jīng)。

　　這種方法的變體已經(jīng)被提出，主要包括去除眶顴弓和向不同方向延伸顱底鉆孔。

　　1997年多倫茨16發(fā)表了一個大的手術(shù)系列，1050名患者因CS的腫瘤或血管病變而接受手術(shù)。他描述了令人鼓舞的結(jié)果:7例患者死亡，9例同側(cè)眼失明，25例視力下降，15例短暫性眼球震顫(3例持續(xù))，6例因腦脊液漏需要再次手術(shù)，820例部分短暫性動眼神經(jīng)麻痹?？傮w而言，770名患者恢復(fù)了術(shù)前臨床功能。

　　這項研究代表了CS手術(shù)的一個里程碑。主要基于這一的經(jīng)驗，顯微外科技術(shù)有了新的驚人的改進。不幸的是，在腫瘤完全切除、術(shù)后顱神經(jīng)缺損和患者生活質(zhì)量方面的結(jié)果并不總是符合預(yù)期。此外，復(fù)發(fā)率也不容忽視。

　　主要基于對結(jié)果的批判性回顧，聯(lián)合外科手術(shù)和放射外科手術(shù)方法現(xiàn)在被廣泛接受。事實上，通過將不太的手術(shù)方法與輔助放射外科手術(shù)相結(jié)合，這種策略可以在保持腫瘤控制的同時限制患者的風(fēng)險。

　　這種新的理念為內(nèi)窺鏡手術(shù)開辟了道路:通過經(jīng)鼻途徑，可以順利地進行部分減瘤、視神經(jīng)管減壓或在無法確定明確診斷的情況下進行活檢。

　　此外，在小的無癥狀腦膜瘤的情況下，考慮到這些腫瘤的生長速度慢(甚至沒有)，一種“等待和掃描”的方法似乎是一種順利的和更合理的策略。

　　盡管侵略性海綿體內(nèi)手術(shù)的好處實際上是有爭議的，一些選定的情況可能仍然需要更的方法。有一些少見的事件(主要是對全部治療嘗試都有抵抗力的復(fù)發(fā))就是這種情況，在這些事件中，完全切除頸動脈血管重建的的手術(shù)可以被視為一種“挽救療法”。

　　VinkoV.Dolenc教授深入剖析不同海綿竇腦膜瘤的手術(shù)治療

　　中央顱底腦膜瘤，占全部海綿竇區(qū)病變的47%。有多的文獻介紹這種疾病，不同部位的腦膜瘤需要不同的手術(shù)策略。在骨內(nèi)的腦膜瘤部位比較淺，可以比較輕松的進行切除。以下重點介紹這幾種類型：·前床突腦膜瘤，這個類型只需要切除海綿竇外側(cè)比較淺的部分，因為完整切除可能容易引起腦脊液漏。關(guān)于這個部位的腦膜瘤，有人將這類腫瘤分成兩種類型，一種是累及頸內(nèi)動脈，一類是不累及頸內(nèi)動脈。前床突腦膜瘤直到今天我們需要注意的是有部分腫瘤和顱底骨質(zhì)結(jié)構(gòu)粘連緊密，那么不用強調(diào)完整的切除，術(shù)后還可以進行放療。

　　·中顱窩腦膜瘤，有人也會將它稱之為海綿竇的腦膜瘤。其實它是起源于海綿竇的外側(cè)壁，海綿竇是從背側(cè)中線擠壓了，腫瘤僅僅累及海綿竇的外側(cè)壁。我們可以很輕松的清除腫瘤，可以很好的保護海綿竇內(nèi)的神經(jīng)和血管。因為我們完全不用去暴露去侵及和騷擾海綿竇內(nèi)的這些結(jié)構(gòu)。這類腫瘤對頸內(nèi)動脈的影響是很小的。

　　·鞍旁及其周圍腦膜瘤，這是較大的一組類型。從中后顱窩向海綿竇蔓延，不要切的太多，還需要術(shù)后輔助治療。對于腫瘤周圍血管部分小部分的殘余腫瘤可以用放射外科進行治療。如果腫瘤有鈣化會難切，只能切除海綿竇外側(cè)沿著天幕的腫瘤。

　　·巖斜腦膜瘤對腦干有壓迫，這類腫瘤也可以被完整切除，只要采取合適的入路。Dolenc教授詳細交流了一則巖斜區(qū)腦膜瘤成功案例：

術(shù)前術(shù)后對照：腫瘤被完整切除

術(shù)中：我們將腫瘤從海綿竇外側(cè)壁完整切除，看到了頸內(nèi)動脈的后環(huán)。那么進一步往下挖腫瘤的時候我們暴露了五組顱神經(jīng)的根部。我們從另外一個方向挖腫瘤，直到我們暴露了外展神經(jīng)。

術(shù)后：術(shù)后腦橋受壓迫解除，恢復(fù)如常的形態(tài)。

　　·鞍隔腦膜瘤，這是一類比較少且不同的腫瘤。對于這類腫瘤，需謹(jǐn)慎。在這個區(qū)域操作需小心，就像在雞蛋殼上進行打磨一樣，不能損傷蛋殼下面脆弱的結(jié)構(gòu)，術(shù)中需謹(jǐn)慎小心的處理視神經(jīng)管里面的視神經(jīng)。術(shù)中磨骨操作為類似這種刷牙的動作，不能像常規(guī)那樣鉆孔，應(yīng)該將磨頭在骨質(zhì)的表面來回打磨以減少熱量對視神經(jīng)的損傷。

　　關(guān)于VinkoV.Dolenc教授

　　VinkoV.Dolenc教授擅長治療：神經(jīng)外科顯微手術(shù)（顱神經(jīng)及周圍神經(jīng)，脊髓，腦血管），顱底及脊髓腫瘤，神經(jīng)外科疼痛，外周神經(jīng)系統(tǒng)及脊髓重生，海綿竇:解剖及手術(shù)，下丘腦：解剖及手術(shù)等各種高難度神經(jīng)外科手術(shù)。實施了幾千例神經(jīng)外科手術(shù)：血管瘤、動靜脈畸形和幾千和海綿狀瘤（3000多例）、中央顱底（CSB）腦膜瘤（1000多例）和聽神經(jīng)瘤（600多例）在《國際神經(jīng)外科雜志》上發(fā)表了逾200篇論文。

　　Dolenc教授發(fā)明的手術(shù)入路和貢獻

1. 　　1、較復(fù)雜的中央顱底入路Dolenc入路和方案：海綿竇內(nèi)血管腫塊直接顯微外科修復(fù)手術(shù)，以他的名字命名。對頸內(nèi)動脈眼動脈段動脈瘤使用硬膜內(nèi)外聯(lián)合入路；
2. 　　2、對基底頂端動脈瘤使用經(jīng)海綿竇-蝶鞍入路；
3. 　　3、海綿竇解剖和手術(shù)；
4. 　　4、中央顱底區(qū)（CSB）的顯微解剖和手術(shù)；
5. 　　5、腦動脈周梭形動脈瘤治療；
6. 　　6、大動脈瘤切除后的小腦動脈內(nèi)后側(cè)端對端縫合。

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• 更新時間：2021-12-03 15:02:12

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