看過(guò)三國(guó)演義的人，都對(duì)猛將張飛印象深刻，張飛眼睛大,眼球突出,一瞪眼人人都怕。是他睡著時(shí)眼睛是睜開的。當(dāng)時(shí)想刺殺他的兩個(gè)部下，偷偷摸進(jìn)他的帳篷，發(fā)現(xiàn)他睜著眼嚇了一跳，以為他是清醒的，只聽見鼾聲如雷，仔細(xì)一看發(fā)現(xiàn)他其實(shí)是睡著的。醫(yī)生若看到如此眼球突出之人，恐怕一印象就是甲亢。

　　其實(shí)不然，除了甲亢，高度近視因?yàn)檠矍蚪Y(jié)構(gòu)改變，眼軸拉長(zhǎng)，也會(huì)造成眼球外凸，還有眶內(nèi)占位（如視神經(jīng)膠質(zhì)瘤、視神經(jīng)鞘瘤、腦膜瘤等）、海綿竇的炎癥、CCF均可致突眼。下文中的一位41歲男性就因腦膜瘤繼發(fā)眼球突出，在全切腫瘤后，眼球突出癥狀立即好轉(zhuǎn)。

　　病史摘要：

　　41歲男性，蝶眶腦膜瘤繼發(fā)眼球突出，并延伸至前斜突和蝶竇（SphS）(圖2)。術(shù)者為國(guó)際神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)(WFNS)顱底手術(shù)委員會(huì)主席Sebastien Froelich教授。Froelich教授經(jīng)翼點(diǎn)開顱和海綿竇側(cè)壁剝離后，首先行硬膜外前斜突切除術(shù)。切除硬腦膜內(nèi)腫瘤及侵襲硬腦膜及眶周。使用顱包膜補(bǔ)片對(duì)硬腦膜缺損進(jìn)行水密封閉后，剝?nèi)A孔（FR），暴露翼腭窩（PPF）。腫瘤沿V2神經(jīng)鞘播散。鉆完上頜竇（MaxS）后，打開蝶竇（SphS）。然后創(chuàng)建了眶翼腭間隙（OPC）。將PPF的后伸部分通過(guò)上頜竇上方的眶上裂（SOF）切開，并將PPF轉(zhuǎn)位至下方。取出眶壁，將眶壁抬高。在眶下裂（IOF）內(nèi)側(cè)鉆孔，進(jìn)入SphS。顯微鏡下可以看到SphS內(nèi)的腫瘤并切除大部分(圖7)。使用30°角度的內(nèi)窺鏡檢查SphS內(nèi)殘留的任何腫瘤。封閉開放的SphS使用顳肌移植物，用組織膠涂層膠原蛋白海綿和纖維蛋白膠。組織病理學(xué)為I級(jí)腦膜上皮型腦膜瘤。眼球突出癥狀立即好轉(zhuǎn)，術(shù)后病程平穩(wěn)。術(shù)后V2功能包括角膜感覺正常，雖然沒有正式監(jiān)測(cè)流淚，但在術(shù)后過(guò)程中沒有注意到眼睛干燥。術(shù)后影像學(xué)證實(shí)腫瘤被完全切除(圖1)。

圖1，A - D:術(shù)前軸位MR圖像顯示蝶眶區(qū)一增強(qiáng)病灶延伸至蝶腭窩(黃色箭頭)。E-H:術(shù)后軸位MR圖像顯示腫瘤完全切除。

圖2，A：SOF、PPF和V2暴露。B：在V2和SOF之間可見上頜骨支柱(MS)， PPF移位。C： SphS可見腫瘤。D：內(nèi)鏡下術(shù)中視圖顯示前內(nèi)側(cè)三角（AMT）和OPC增大。E：SphS的內(nèi)窺鏡視圖。

　　AMT暴露步驟圖解

　　由Mullan首先描述的前內(nèi)側(cè)三角（AMT）由眼神經(jīng)下緣（V1）、上頜神經(jīng)上緣（V2）和連接V1穿過(guò)眶上裂（SOF）和V2穿過(guò)圓孔（FR）的點(diǎn)的線定義（圖1）。眼上靜脈通過(guò)SOF離開眼眶，從后下方通過(guò)AMT到達(dá)V1，這解釋了Mullan為什么使用這個(gè)三角形治療頸動(dòng)脈海綿竇瘺。AMT是海綿竇周圍各種解剖三角形之一。它作為經(jīng)中窩進(jìn)入蝶竇（SphS）的入口點(diǎn)的外科用途已被描述。然而，它本身仍然是一條有限的入路。

圖示：AMT的逐步曝光。A：額顳部開顱術(shù)的皮膚切口（紅線），從耳屏前方開始。B:進(jìn)行筋膜間剝離。C：使用逆行解剖技術(shù)提升顳肌，并進(jìn)行后下方移位。D和E：在創(chuàng)建MacCarty鎖孔以識(shí)別眶周（PO）和額葉硬腦膜（FL）后，進(jìn)行額顳部開顱術(shù)。F：蝶骨的大翼（GSW）和小翼以及顳窩底完全鉆孔。TL=顳葉。G和H：切除PO的側(cè)壁。切斷腦膜眼眶皺襞（MOF）后，進(jìn)一步剝離TL硬腦膜以暴露V1和V2。I：暴露PPF和AMT（紅色三角形），去除構(gòu)成IOF外側(cè)邊緣的骨骼。骨骼被移除后留下的指紋顯示為溝，它標(biāo)識(shí)IOF的水平和眶肌（OM）的位置（箭頭）。

　　總結(jié)：文中描述了通過(guò)擴(kuò)大AMT獲得的OPC手術(shù)技術(shù)。OPC可為鼻腔、SphS、MaxS和斜坡提供有用的手術(shù)通道。顯微鏡和內(nèi)窺鏡的聯(lián)合使用提高了腫瘤切除的可視化和照明。這種新入路可作為蝶眶區(qū)延伸至副鼻竇病變的一種選擇，特別是在需要精心硬膜內(nèi)操作的病例中。

　　相關(guān)參考資料：DOI link:https://doi.org/10.3171/2020.3.JNS2022

• 所屬欄目：腦膜瘤
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• 更新時(shí)間：2021-08-23 09:39:20

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