難治性癲癇的外科適應(yīng)癥：什么情況下較好做手術(shù)？什么情況下不能手術(shù)？

發(fā)布時間：2020-06-11 11:09:10 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：

在國內(nèi)，對于難治性癲癇的外科治療作用有被低估的傾向。但是，較近在診斷檢查方面取得了驚人的進步，手術(shù)技巧的改良，再加上國際上各種手術(shù)治療的成果紛紛印證了療效，在癲癇咨詢中外科治療的重要性也受到了關(guān)注。但是

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　　在國內(nèi)，對于難治性癲癇的外科治療作用有被低估的傾向。但是，較近在診斷檢查方面取得了驚人的進步，手術(shù)技巧的改良，再加上國際上各種手術(shù)治療的成果紛紛印證了療效，在癲癇咨詢中外科治療的重要性也受到了關(guān)注。但是，外科治療也有伴隨開顱手術(shù)的危險性。在什么情況下考慮手術(shù)比較好，在什么情況下不能做手術(shù)這樣的判斷(手術(shù)適應(yīng)的判斷)對醫(yī)生來說也是一種考驗，需要有關(guān)癲癇和其外科治療的知識和經(jīng)驗。

難治性癲癇

　　作為對難治性癲癇的外科治療的適應(yīng)判斷的基準，有“盡管是適當?shù)乃巹┲委?對藥劑治療的抵抗性)，對各個患者來說障礙大的發(fā)作持續(xù)的狀態(tài)(發(fā)作的障礙性)，不會發(fā)生手術(shù)治療引起的并發(fā)癥，或者控制到較低限度，減少發(fā)作引起的障礙(必要

　　對癲癇的外科治療需要高度的咨詢，所以應(yīng)該在日常進行對癲癇的外科治療的專門醫(yī)療中心進行。在這里，將介紹癲癇手術(shù)的外科適應(yīng)癥。

　　1.判斷使用藥物的抗癲癇性和對日常生活的障礙性

　　首先，嘗試用適當?shù)目拱d癇藥物治療是大前提。在癲癇診斷下開始使用抗癲癇藥物治療的患者中，有30-40%的發(fā)作控制不良。2-3種藥劑單劑或并用也無法控制發(fā)作的情況下，進一步追加藥劑消除發(fā)作的可能性相當?shù)?。根?jù)這樣的數(shù)據(jù)，難治(藥物抵抗性)癲癇指的是，即使治療2年以上，也不會控制發(fā)作1年以上，并用單劑或多劑合用23種以上的主要抗癲癇藥物。抗癲癇藥物的合適性因發(fā)作型和綜合征分類的不同而不同，因此需選擇合適的藥物，各藥物以血藥濃度為標準，以不出現(xiàn)副作用的程度為前提。

　　在發(fā)作引起的障礙性的評價中，只重視頻率來判斷“每周一次以上”是沒有意義的，需綜合考慮發(fā)作引起的生活上的障礙。不僅發(fā)作頻率高，還需充分考慮患者的家庭環(huán)境、社會環(huán)境、發(fā)作型和容易發(fā)作的時間段等。如果社會環(huán)境不允許由于某種原因而患有癲癇，那么一次性發(fā)作就有可能使社會生命陷入危機。另一方面，夜間睡眠中即使每晚出現(xiàn)部分發(fā)作，也有對日常生活幾乎沒有影響的情況。伴隨意識減少的發(fā)作中，外傷和燒傷的危險性很高，交通事故和沐浴中的發(fā)作也會威脅到生命，所以可以說頻率低也會造成很大的障礙。

　　另外，即使抗癲癇藥物控制了發(fā)作，藥物的副作用也會給日常生活帶來障礙。幾乎全部的抗癲癇藥物都會出現(xiàn)精神活動、運動功能、美容上的障礙等對日常生活帶來某種影響的副作用。即使抗癲癇藥物的血藥濃度在通常的較佳范圍之內(nèi)，副作用的出現(xiàn)也有很大的個人差異，并且對副作用的接受方法也因各個患者的家庭環(huán)境和社會環(huán)境而不同。“大量服用抗癲癇藥物可以控制發(fā)作，但是白天困得沒辦法，給工作帶來障礙，減少藥物的話，這次就會出現(xiàn)發(fā)作”這種情況下，應(yīng)該認為是難治性的發(fā)作。

　　希望結(jié)婚或懷孕的婦女需要特別關(guān)注。通過使用通常使用的抗癲癇藥的單劑，畸形發(fā)生率和死產(chǎn)率會提高到一般人口的23倍(即使如此，大約95%的妊娠·生育是正常的，也不能因為服用了抗癲癇藥就懷孕)。在多藥并用的情況下，危險率會直線增加。因此可以認為，在希望結(jié)婚或懷孕的年輕女性中，與發(fā)作的藥物抵抗性相比，發(fā)作及藥物治療的障礙性相對較高，外科治療的重要性很大。

　　2.外科治療的禁忌

　　迷走神經(jīng)刺激療法(VNS)對于全部的癲癇都有合適的可能性，所以根據(jù)癲癇種類的外科治療的禁忌事實上是沒有的。外科治療的禁忌只有在有使全身麻醉成為不可能的全身性并發(fā)癥的情況下。精神疾病的并發(fā)和認知功能障礙的有無不會使手術(shù)適應(yīng)消失。開顱手術(shù)的情況，很少會出現(xiàn)術(shù)后精神癥狀惡化或者新出現(xiàn)精神病癥狀的情況，倒不如說由于發(fā)作消失，生活質(zhì)量的提高，抗精神病藥物治療的簡單化等，所得到的優(yōu)點很大。成年癲癇患者中已經(jīng)出現(xiàn)精神發(fā)育遲緩的患者，由于表現(xiàn)出廣泛的腦障礙和癲癇的多焦點性，因此在采用局部皮質(zhì)切除術(shù)處理的情況下，有癲癇發(fā)作難以消失的傾向。但是，胼胝體離斷術(shù)對跌倒發(fā)作有較為合適的情況，對于精神發(fā)育遲緩的患者，可以說是副作用少的手術(shù)方法。另外，對小兒難治性癲癇的外科治療可以帶來精神運動發(fā)育的恢復(fù)和促進，因此小兒精神運動發(fā)育遲緩反而成為考慮外科治療時的指標。發(fā)作多，明顯妨礙正常發(fā)育的情況下，不滿1歲的嬰幼兒也要進行手術(shù)。

　　由于VNS適用性，至今為止不適用于手術(shù)的特發(fā)性癲癇和伴隨先天性代謝異常神經(jīng)變性疾病的難治性癲癇也被進行了外科治療。雖說有家族史，但手術(shù)治療并不是不可能的。另外，腦炎和頭部外傷的急性期等活動性病變引起的痙攣性，或者非痙攣性發(fā)作只是暫時性的，不作為外科治療的對象，這些活動性病變治療后慢性殘留的難治性癲癇可以作為外科治療的對象。

　　3.小兒癲癇外科治療適應(yīng)判斷的不同性

　　對于小兒來說，考慮外科治療的適應(yīng)性時，需要與成人不同的觀點。嬰幼兒期癲癇發(fā)作頻繁，會妨礙腦組織的正常發(fā)育，成為不可逆性精神運動發(fā)育遲緩的原因。因此，發(fā)作本身不僅給日常生活帶來了障礙，還需要考慮精神運動的發(fā)展。外科治療不僅能控制發(fā)作，還能給精神運動發(fā)育帶來好的影響，在歐美，對嬰幼兒難治性癲癇外科治療的情況多。另一方面，在中國對兒童難治性癲癇的外科治療認知度還不能說很高的情況下，如果盡早進行外科治療可能能預(yù)防的精神運動發(fā)育的延遲，由于徒勞地在內(nèi)科治療上花費了時間，所以經(jīng)常會遇到留下不能恢復(fù)的腦障礙的例子。

　　作為對小兒的外科治療容易猶豫的理由，癲癇盡管不是致命的疾病，但除了對開顱手術(shù)的文化和心理上的反感之外，小兒癲癇還有很多自然緩解，1950年代的先驅(qū)性外科治療的結(jié)果不理想，小兒重癥癲癇多為多方位性癲癇。小兒顱內(nèi)留置電較記錄等創(chuàng)傷性檢查比較困難，這些幾乎都是已經(jīng)克服的問題。也就是說，隨著錄像腦電圖記錄的導(dǎo)入，癲癇綜合征的分類發(fā)展，不成為手術(shù)對象的良性小兒癲癇綜合征得到了明確的定義和診斷。另外，隨著圖像診斷技術(shù)的進步，器質(zhì)性異常被更準確地高頻率地診斷出來，非侵入性的局部診斷技術(shù)也在進步。而且，在迄今為止一直被視為癲癇的疾病群中，也含有很多與局部相關(guān)的疾病。半球切除術(shù)等手術(shù)手法本身取得了進步，伴隨手術(shù)的危險性大大降低。并且，嬰幼兒期的大腦可塑性很高，各個半球都具備成為優(yōu)勢半球的潛在能力。另外，運動神經(jīng)在單側(cè)支配確立之前，即使一側(cè)的運動區(qū)發(fā)生障礙，單側(cè)半球的雙側(cè)支配也可以產(chǎn)生高度的代價。因此，在嬰幼兒的外科治療中，對于癲癇焦點，可以以更根治性的手術(shù)為目標，這一點也是近年兒童癲癇外科病例增加的背景。

　　研究人員對小兒手術(shù)病例的隨訪研究，如果頻繁發(fā)作持續(xù)7個月以上，發(fā)育指數(shù)就會下降。進而發(fā)展指數(shù)下降后3個月以內(nèi)進行手術(shù)的情況下，術(shù)后發(fā)展指數(shù)有所恢復(fù)，但是延遲10個月以上進行手術(shù)的情況下，術(shù)后也很難恢復(fù)。因此，對于小兒難治性癲癇，除了發(fā)作可以用藥物比較容易地控制的情況以外，還需要時常注意早期的外科治療。特別是通過MRI和CT等圖像診斷發(fā)現(xiàn)可切除的病變時，建議盡早向癲癇外科專門設(shè)施介紹。

　　INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團：對難治性癲癇外科治療的適應(yīng)作為判斷的標準是，盡管適當?shù)乃幬镏委?，個別患者的持續(xù)發(fā)作狀態(tài)仍無法控制。對于兒童癲癇患者及時治療很重要，否則很容易影響到生長發(fā)育和智力。