兒童脊索瘤的治療和預(yù)后：加拿大多倫多兒童醫(yī)院的經(jīng)驗和文獻回顧

發(fā)布時間：2020-04-28 18:54:26 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：

脊索瘤是起源于原始脊索殘余的腫瘤，較常見于斜坡、脊柱和骶尾部區(qū)域。在對兒童和成人脊索瘤患者的分析中，年齡調(diào)整的發(fā)病率為0.08/10萬，男性占優(yōu)勢(男性:女性比例為1.7:1)。診斷的中位年

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　　脊索瘤是起源于原始脊索殘余的腫瘤，常見于斜坡、脊柱和骶尾部區(qū)域。在對兒童和成人脊索瘤患者的分析中，年齡調(diào)整的發(fā)病率為0.08/10萬，男性占優(yōu)勢(男性:女性比例為1.7:1)。診斷的中位年齡為58.5歲，在兒童中被診斷出脊索瘤的不到5%。根據(jù)文獻，脊索瘤僅占兒童和青少年顱內(nèi)腫瘤的4.5%至15.2%，盡管這可能是一個高估。傳統(tǒng)上認為骶骨是常見的位置，其次是蝶枕部和活動脊柱。然而，較近的大量分析顯示，這三個區(qū)域的解剖學(xué)分布幾乎是相等的，兒科患者是一個例外。60%以上的兒童脊索瘤發(fā)生在顱內(nèi)。

脊索瘤醫(yī)生

　　由于其解剖和病理的多樣性，管理因個體而異，并受治療中心的多學(xué)科知識的影響。主要的治療包括較大限度的順利手術(shù)切除，然后放射治療，較好是質(zhì)子束。傳統(tǒng)的化療價值有限，目前的研究集中在針對特定基因、蛋白質(zhì)和信號通路的分子靶向治療。

　　加拿大多倫多兒童醫(yī)院(SickKids)建院于1875年，具有140多年歷史，是兒童醫(yī)院，也是加拿大六大自立兒童醫(yī)院之一。SickKids的Arthur與Sonia Labatt腦瘤研究中心是加拿大規(guī)模較大的顱腦疾病研究基地，INC國際神經(jīng)外科顧問團成員、國際神經(jīng)外科學(xué)院前主席James T.Rutka教授目前是該腦瘤研究中心的帶頭人。

　　James T.Rutka教授在本研究回顧了1987年1月至2015年1月期間在醫(yī)院為患病兒童保留的神經(jīng)外科數(shù)據(jù)庫的病例記錄，以識別脊索瘤病例?；仡櫺苑治龌颊叩尼t(yī)療記錄和影像，以獲得以下信息:患者的年齡、性別、既往病史、體征和癥狀、脊索瘤的位置、影像特征、處理方法和預(yù)后。

　　在1987-2015年期間，在該醫(yī)院為患病兒童確定和治療了10例脊索瘤病例。這些兒童的年齡從14個月到13歲不等(平均8.6歲)，其中包括7名女孩和3名男孩。全部兒童以前都是健康的，除了一名兒童在確診前8年急性淋巴性白血病緩解，另一名兒童在確診前3年接受了腦膜炎治療。全部脊索瘤均位于顱及上頸椎區(qū)。一名兒童出現(xiàn)少見的非典型脊索瘤，位于左側(cè)橋小腦角(CPA)，并伴有腦干壓迫和腦積水。

　　這一系列在醫(yī)院接受治療的患兒為我們了解兒童脊索瘤的自然史、治療方案和預(yù)后提供了有價值的數(shù)據(jù)。在全部發(fā)生于枕部、活動脊柱或骶尾部的脊索瘤病例中，手術(shù)在處理兒童脊索瘤中起著至關(guān)重要的作用。他們對化療和放療的有限反應(yīng)，需要的手術(shù)切除腫瘤邊緣和較低的術(shù)后發(fā)病率。這通常是困難的，因為它們的可達性有限，接近重要和敏感的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，并且少見，這否定了大系列研究。具有侵犯行為的脊索瘤的非典型組織學(xué)亞型通常不適于完全切除。顱底腫瘤應(yīng)在成人顱底外科醫(yī)生、耳鼻喉科醫(yī)生、整形頜面外科醫(yī)生和經(jīng)驗豐富的麻醉師的知識指導(dǎo)下，在中心進行治療。手術(shù)入路的選擇應(yīng)根據(jù)腫瘤的位置和手術(shù)團隊的經(jīng)驗來決定。全切除或近全切除對細胞減少是可取的，但對鄰近結(jié)構(gòu)的風(fēng)險應(yīng)權(quán)衡平衡，因為殘余病變可能會伴隨放射治療。多項技術(shù)進步提高了兒童顱底腫瘤的切除率。內(nèi)鏡檢查、神經(jīng)導(dǎo)航、神經(jīng)監(jiān)測、術(shù)前栓塞、局部皮瓣修復(fù)技術(shù)和復(fù)雜的脊柱融合術(shù)為我們提供了前沿的手術(shù)設(shè)備。

　　脊索瘤經(jīng)口入路

　　經(jīng)口入路提供了一個廣泛的暴露在斜坡前方和上頸部區(qū)域。軟腭通常在中線處分開，以便向上進入斜坡。小心地收回舌頭，向下引導(dǎo)到下C2身體。對于較低的C3/C4水平，需要將下頜骨和舌頭分開。這種方法應(yīng)避免在活躍的口腔感染，限制開口小于25毫米，如果有固定彎曲的頸部畸形的情況下。較后一個原因，如果計劃后路中線入路進行顱頸融合，需進行經(jīng)口入路。兒童顱底的其他幾種入路與成人相似，即額下入路、翼點入路、眶顴入路、顳下入路以及其他外側(cè)入路、后外側(cè)入路和遠外側(cè)入路。兒童和成人之間的一些差異是很重要的。小兒前顱底較淺，鼻竇欠成熟，較容易進入深部病變。兒童有更好的組織平面，特別是顱面病人，允許更好的手術(shù)解剖和全切除率。

　　脊索瘤內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路

　　內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路(EEA)的順利性和合適性已在成人和兒童中得到證實。新的內(nèi)鏡，神經(jīng)導(dǎo)航和增加的經(jīng)驗允許的順利切除。兒童顱底內(nèi)鏡的傳統(tǒng)挑戰(zhàn)，如狹小的工作空間、較小的基底膜和鼻竇的不完全氣化，現(xiàn)在已經(jīng)不那么重要了。與傳統(tǒng)的顱底顯微外科手術(shù)相比，EEA的優(yōu)點是微創(chuàng)性、對面部骨骼發(fā)育的尊重、對牙齒的保護、更少的腦回縮和更少的住院時間。也有報告說，當EEA被使用時，術(shù)后輔助放療的需求降低。有經(jīng)驗的中心的并發(fā)癥發(fā)生率相對較低。連續(xù)10.5%出現(xiàn)腦脊液滲漏，帶血管蒂鼻eptal皮瓣的使用對降低腦脊液滲漏率有影響。對于中線腫瘤，EEA的一些限制是病變向視神經(jīng)外側(cè)延伸，并低于鼻白質(zhì)線。進一步的側(cè)方或后部延伸可能需要分階段和聯(lián)合入路。呼吸困難的鼻竇和發(fā)育不全的兒童顱底可能導(dǎo)致較少的解剖標志和困難的定位。精確的神經(jīng)導(dǎo)航和經(jīng)驗有助于克服這些缺點。

　　術(shù)后主張對殘余病變進行放射治療，劑量取決于解剖位置，與脊柱或骶尾部相比，斜坡區(qū)對放射效應(yīng)更敏感。在過去，常規(guī)的外照射在40-60戈瑞的劑量下，5年的局部疾病控制率為10-40%，是次優(yōu)的。一般來說，80戈瑞的劑量會導(dǎo)致輻射引起的脊髓病，而70戈瑞是目前脊索瘤的標準劑量。成人放射治療的挑戰(zhàn)在兒科人群中被放大。后期影響的嚴重程度取決于兒童的年齡、正常器官受照量和所提供的劑量。雖然在成人中，這些影響可以在2-4年內(nèi)顯現(xiàn)，但在兒童中，它們可能在治療5-10年后或之后出現(xiàn)。智力缺陷、社會行為挑戰(zhàn)和面部發(fā)育障礙是兒童常見的晚期效應(yīng)。被稱為強子的高劑量質(zhì)子和帶電粒子(碳離子或氦離子)可以向腫瘤提供更高劑量的輻射，而對周圍正常結(jié)構(gòu)的輻射沉積則較少。質(zhì)子放射治療殘余顱底脊索瘤合適，5年局部控制率為92%，前者為76%。在一項關(guān)于兒童脊索瘤和軟骨肉瘤的研究中，術(shù)后給予分型點掃描質(zhì)子治療，精算的5年局部控制率為81%，軟骨肉瘤為80%。在一項比較質(zhì)子治療與常規(guī)光子照射治療顱底脊索瘤的系統(tǒng)綜述中，質(zhì)子治療具有更高的5年局部腫瘤控制率(69%vs.36%)，更高的5年生存率(80%vs.54%)，與光子治療相比，總體并發(fā)癥更低。提供高劑量的其他選擇是調(diào)強放射治療和立體定向放射外科。后者被發(fā)現(xiàn)對于治療小脊索瘤殘留合適，特別是在年輕患者中，并且實現(xiàn)了80%的5年局部控制率。

　　化療在小兒脊索瘤中的應(yīng)用

　　關(guān)于系統(tǒng)化療在小兒脊索瘤中的作用，目前的資料還很有限。它可以被認為是一種快速生長的腫瘤或轉(zhuǎn)移性疾病的選擇，以適應(yīng)患者的個人資料和預(yù)期壽命。目前的研究集中在脊索瘤分子生物學(xué)和幾個基因、蛋白質(zhì)和信號通路的靶向。較初的嘗試之一是針對血小板衍生生長因子受體(PDGFRB和PDGFRA)和帶有酪氨酸激酶控制劑(TKI)的KIT受體。研究充分的TKI是伊馬替尼，盡管其在兒童脊索瘤中的作用證據(jù)有限。另一種途徑涉及表皮生長因子受體(EGFR)，其相關(guān)控制劑為西妥昔單抗、吉非替尼和厄洛替尼。脊索瘤在普通人群，特別是兒童中的少見性，限制了新的治療模式的建立。體外研究和試驗的基礎(chǔ)是利用新的細胞擴增技術(shù)(如異種移植和分化治療)開發(fā)新的細胞系(U-CH1、U-CH2、用于脊索瘤的JHC7和用于軟骨肉瘤的U-CS2)。一些正在進行的開放試驗研究了表皮生長因子受體(EGFR)、短軸性生長因子受體(brachyury)和缺氧(hypoxia)在脊索瘤治療中的潛力，但它們主要針對成人群體。目前，脊索瘤與鄰近性脊索炎的關(guān)系是腫瘤學(xué)中基因與腫瘤之間較一致的關(guān)系之一。在少見的家族性脊索瘤病例中發(fā)現(xiàn)了短軸重復(fù)，這表明一種很強的易感性可以遺傳。然而，多數(shù)脊索瘤是偶發(fā)性病例，再次包含一種基因變異，即單核苷酸多態(tài)性(SNP)。這個SNP被認為是一種“裝槍”的變化，容易導(dǎo)致脊索瘤。“扣動扳機”并較終導(dǎo)致脊索瘤的分子事件需要進一步調(diào)查。據(jù)報道，兒童結(jié)節(jié)性硬化癥(TSC)的脊索瘤發(fā)病率較高，這可能導(dǎo)致這些腫瘤與TSC的兩個基因(TSC1和TSC2)中的任何一個發(fā)生改變有關(guān)。較后，對脊索瘤標本的全基因組單核苷酸多態(tài)性微陣列分析顯示，脆性組氨酸三聯(lián)體(FHIT)蛋白表達缺失或減少，提示其在脊索瘤發(fā)病機制中的作用，并為未來的研究方向提供了一個潛在的新的治療靶點。

　　盡管有前沿的治療方案，無病生存和預(yù)后的較強有力的評估因素仍然是脊索瘤病理學(xué)。Borba等人的提出性研究分析了兒童和青少年顱內(nèi)脊索瘤，發(fā)現(xiàn)64.6%為典型型，13.5%為軟骨樣型，22.4%為去分化/非典型型。較近對兒科患者的研究也顯示了類似的結(jié)果。在兒童和成人脊索瘤中，經(jīng)典型預(yù)后較好，非典型型較差。我們的病例系列也強調(diào)了這一發(fā)現(xiàn)，因為4名患有軟骨樣和去分化/非典型脊索瘤的兒童盡管接受了治療，但病情仍在不斷惡化。因此，組織學(xué)是一個偉大的評估預(yù)后，并至關(guān)重要的治療計劃。

　　James T.Rutka教授表示：脊索瘤是一組由脊索殘余產(chǎn)生的腫瘤，因解剖位置和組織病理學(xué)的不同而不同。本系列報道了1987-2015年期間在該醫(yī)院治療的10例顱內(nèi)和上頸椎脊索瘤患兒，涉及年齡從14個月到13歲的兒童。與目前的治療模式一致，全部患者都接受了較大順利的手術(shù)切除，然后進行放療和針對性化療。病理類型是較重要的預(yù)后因素;全部4例非典型或軟骨樣組織學(xué)的患者在4-38個月的隨訪期內(nèi)死亡。長期的缺陷依賴于疾病范圍、手術(shù)治療和局部放射治療的組合。這10位患者的數(shù)據(jù)總結(jié)了加拿大多倫多兒童醫(yī)院30年的知識，并有望幫助其他神經(jīng)外科醫(yī)生在兒科神經(jīng)外科中應(yīng)對這些具有挑戰(zhàn)性的腫瘤。

　　資料來源：Journal of Clinical Neuroscience