垂體柄是連接下丘腦和垂體的重要結(jié)構(gòu)。多種疾病可導(dǎo)致垂體柄增粗,但因臨床表現(xiàn)不特異和咨詢手段的限制而難以明確病因。本文總結(jié)了垂體柄增粗的病因及其診治進展。

　　一、垂體柄的解剖結(jié)構(gòu)和臨床及影像學(xué)表現(xiàn)

　　垂體柄主要由下丘腦神經(jīng)元軸索、垂體動脈和垂體門靜脈等血管組成。生理功能主要為運輸視上核和室旁核分泌的抗利尿激素和催產(chǎn)素,并將其儲存于垂體后葉;此外,下丘腦分泌的激素通過垂體門脈系統(tǒng)傳遞至垂體前葉并刺激前分泌相應(yīng)激素。

　　在臨床表現(xiàn)方面,由于外傷、炎性反應(yīng)、感染和腫瘤等因素造成的垂體柄損傷可出現(xiàn)煩渴、多尿、多飲和視力減退、視野缺損等視交叉壓迫癥狀。垂體前葉激素分泌不足可引起相應(yīng)靶腺體功能減退,若病變累及下丘腦,則有進食、飲水、體溫調(diào)節(jié)、睡眠和精神異常。實驗室檢査常發(fā)現(xiàn)生長激素促性腺激素、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、促甲狀腺激素水平減低,催乳素水平升高。當(dāng)患者出現(xiàn)多尿、多飲癥狀時,可通過禁水加壓試驗明確是否為中樞性尿崩癥。通過外周血清學(xué)測定以及相應(yīng)的功能試驗可了解垂體前葉的功能狀態(tài),而視力視野檢查能夠初步判斷患者是否存在視神經(jīng)受壓。

　　鞍區(qū)MRI檢查是判斷導(dǎo)致垂體功能異常原因的重要手段。在影像學(xué)上,正常垂體柄為一上寬下窄的錐形結(jié)構(gòu),垂體柄長5.91mm,視交又水平直徑為3.35~3.5mm,與垂體連接處直徑為1.90~2.16mm。在MRI的T1加權(quán)像上,與后葉和視交叉相比,垂體柄呈較低信號;由于缺乏血腦屏障,在注射對比劑后,垂體柄強化明顯。通常認(rèn)為,MRI影像上垂體柄增粗2~3mm以上即考慮為病理性垂體柄增粗。

　　以往對垂體柄增粗的診斷主要依靠全身表現(xiàn)和影像學(xué)檢查,其中33%~37%可通過垂體MR明確病因,然而約60%~70%由于缺乏合適手段而診斷為特發(fā)性垂體柄增粗,從而延誤了治療時機。

　　二、垂體柄增粗的病因?qū)W分析

　　垂體柄增粗的病因很多,結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和病理學(xué)檢查結(jié)果,目前報道的病因主要有自身免疫性疾病、腫瘤、血液病、炎性和感染性疾病、先天性疾病、組織細(xì)胞增多癥及其他病因。以下針對所述病因分別進行敘述。

　　1.自身免疫相關(guān)性疾病:自身免疫性疾病中,淋巴細(xì)胞性垂體炎較為常見。淋巴細(xì)胞性垂體炎根據(jù)受累部位,分為淋巴細(xì)胞性腺垂體炎、淋巴細(xì)胞性漏斗神經(jīng)垂體炎和淋巴細(xì)胞性全垂體炎。淋巴細(xì)胞性腺垂體炎多見于妊娠后期或產(chǎn)后婦女,男女比例為1:6,男性平均診斷年齡為44.7歲女性為34.5歲。臨床表現(xiàn)方面,淋巴細(xì)胞性腺垂體炎常表現(xiàn)為頭痛、視力異常和多尿、多飲。實驗室檢查方面,易出現(xiàn)ACTH水平減低和催乳素水平升高,且在疾病早期即可出現(xiàn)ACTH水平降低。淋巴細(xì)胞性漏斗神經(jīng)垂體炎男女發(fā)病率相似,但近期研究認(rèn)為,在年輕男性和兒童中發(fā)病率較高。由于病變局限于垂體漏斗部和垂體后葉,因此在臨床表現(xiàn)方面,尿崩癥表現(xiàn)尤為突出,亦伴有局限于前額的頭痛和昏睡癥狀。實驗室檢查方面,垂體前葉激素通常在正常水平,若病變累及垂體前葉,常有垂體前葉功能輕度或間斷異常,較易累及的為生長激素、促性腺激素和促甲狀腺激素。當(dāng)病變廣泛累及全垂體,則稱為淋巴細(xì)胞性全垂體炎。鞍區(qū)MRI表現(xiàn)多樣,?？梢杂写贵w柄增粗,均勻強化;也可表現(xiàn)為垂體柄均勻團塊影,后葉高信號消失;晚期可出現(xiàn)空泡蝶鞍表現(xiàn)。病理檢查以大量淋巴細(xì)胞浸潤為特征。

　　肉芽腫性疾病也會累及垂體柄,但并不常見,主要有結(jié)節(jié)病和肉芽腫性垂體炎。結(jié)節(jié)病為一種肉芽腫炎性反應(yīng)性疾病,目前病因尚不明確。男女發(fā)病率相似,多見于青年和中年人。結(jié)節(jié)病為系統(tǒng)性疾病,常累及肺、皮膚和淋巴結(jié)。較常見的癥狀為尿崩癥,發(fā)生率約為25%~33%實驗室檢查中催乳素水平升高和促性腺激素水平低下較為常見。MRI提示垂體柄增粗,TlWI后葉高信號消失和增強強化。肉芽腫性垂體炎中高顱壓癥狀和尿崩癥發(fā)生率較高。垂體前葉各軸系中,性腺軸較易受累,表現(xiàn)為促性腺激素水平低下,其次為腎上腺皮質(zhì)軸和甲狀腺軸受累。MRI檢查常有垂體柄增粗、強化和垂體柄占位現(xiàn)象。

　　近幾年,lgG4相關(guān)性疾病（lgG4RD)引起尿崩癥和垂體柄增粗的報道逐漸增多。IgG4RD是一個累及全身一處或以上臟器的非急性系統(tǒng)性疾病,以含lgG4的漿細(xì)胞浸潤為特征,具有3大病理特征:即淋巴漿細(xì)胞浸潤;席紋狀纖維化;閉塞性靜脈炎。當(dāng)患者出現(xiàn)一個或以上組織或器官腫大,需懷疑LgG4RD。臨床表現(xiàn)分為全身表現(xiàn)和器官特異性表現(xiàn),全身表現(xiàn)主要有乏力、體質(zhì)量減輕和發(fā)熱,但全身表現(xiàn)常常被忽略。器官特異性癥狀為腹痛(40%)、干燥綜合征(15%)、呼吸系統(tǒng)癥狀(13%）、瘙癢(13%)、腹瀉(6%)。體征主要有唾液腺腫大(42%)、淋巴結(jié)腫大(42%)、淚腺腫大(26%)、黃疸(23%)、肝腫大(6%)、脾腫大(4%)。累及垂體柄的表現(xiàn)主要有多尿、多飲、閉經(jīng)、頭痛。實驗室檢查方面,垂體前葉激素水平降低,引起生長激素和促性腺激素缺乏、高催乳素血癥,亦有腎上腺軸和甲狀腺軸受累。此外,外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多、高丙種球蛋白血癥、血清IgE水平升高和低補體血癥對診斷有提示意義。經(jīng)典的診斷強調(diào)血清IgG4水平升高,但較近的證據(jù)表明,流式細(xì)胞儀的檢測對診斷和長期管理有著重要的作用。影像學(xué)檢查方面,鞍區(qū)MRI提示垂體柄增粗,TIWI上后葉高信號消失。目前認(rèn)為病理檢查是診斷的關(guān)鍵和標(biāo)準(zhǔn)。

　　此外,風(fēng)濕免疫性疾病,如白塞病、肉芽腫性血管炎也會引起垂體柄增粗、垂體功能減低。

　　2.腫瘤:曾有報道,在全部病因中,腫瘤性疾病約占腫瘤性疾病主要有2大類:實體腫瘤和血液系統(tǒng)腫。實體腫瘤按腫瘤性質(zhì)又可分為良性腫瘤和惡性腫瘤。良性腫瘤包括顱咽管瘤、垂體細(xì)胞腺瘤、幕上血管母細(xì)胞瘤等，惡性腫瘤又可分為生殖細(xì)胞來源腫瘤、星形細(xì)胞瘤等原位發(fā)生的惡性腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤。被報道的血液系統(tǒng)腫瘤主要有淋巴瘤和急性白血病。

　　實體腫瘤中,主要有顱咽管瘤和生殖細(xì)胞瘤。顱咽管瘤是起源于 Rathke囊鱗狀上皮的良性腫瘤,為小兒較常見的鞍上腫瘤。視力下降、視野缺損和高顱壓表現(xiàn)較常見,中樞性尿崩癥和多種垂體前葉激素缺乏是兒童顱咽管瘤的突出并發(fā)癥。生殖細(xì)胞瘤為一種生殖細(xì)胞來源的惡性腫瘤,多呈浸潤性生長。確診為生殖細(xì)胞瘤的尿崩癥患者中,78%-全切的患者發(fā)現(xiàn)垂體柄增粗,且腫瘤的性質(zhì)與垂體柄增粗有關(guān):若垂體柄增粗,則惡性的可能性從3%升至15%-17%。生殖細(xì)胞來源的腫瘤常分泌絨毛膜促性腺素(hCG)和甲胎蛋白(AFP)。因此,生殖細(xì)胞瘤患者的腦脊液中hCG和AFP常陽性,但是hCG和AFP陰性的患者也不能排除該診斷。臨床表現(xiàn)多以多尿、多飲等尿崩癥為首發(fā)癥狀,伴有頭痛和視覺異常等壓迫癥狀以及垂體功能減低(幾乎全切)、垂體柄腫塊占位或垂體柄逐漸增粗;頭顱MRI T1WI上后葉高信號消失。占位若累及下丘腦,則有下丘腦綜合征的相關(guān)表現(xiàn)。生殖細(xì)胞瘤的治療手段較多,有手術(shù)切除、放療和化療。惡性腫瘤中轉(zhuǎn)移瘤所占的比例較高,來源于乳腺癌和肺癌較常見,其次為腎臟和腸道來源的腫瘤。發(fā)病人群年齡普遍偏大,且腫瘤生長迅速,預(yù)后較差。臨床上常以多尿、多飲起病,表現(xiàn)為尿崩癥和壓迫癥狀,垂體前葉受累表現(xiàn)出現(xiàn)較晚。轉(zhuǎn)移瘤常累及垂體后葉,主要與垂體后葉由全身動脈直接供血有關(guān),發(fā)生血行轉(zhuǎn)移的可能性較大。

　　血液系統(tǒng)腫瘤中常見為淋巴瘤,也有急性髓系淋巴細(xì)胞白血病的病例報道。累及中樞的血液系統(tǒng)疾病常有尿崩癥和垂體功能減低表現(xiàn),促甲狀腺激素和促性腺激素水平降低較為常見。MRI提示垂體柄均勻增粗、強化。

　　3.炎性和感染性疾病:感染性疾病按部位分為全身性感染和垂體局部感染。全身性感染(如甲型H1N1)和鄰近部位的感染(如 Tolosa-hunt綜合征)均會引起上述類似表現(xiàn)。 Tolosa-hunt綜合征每年發(fā)病率約1/100萬,由靜脈竇或眶上裂不明原因的肉芽腫性炎性反應(yīng)引起。臨床表現(xiàn)以痛性眼肌無力為特征,目前缺乏特異性的實驗室檢查結(jié)果,對激素治療尤為敏感。垂體局部感染,如垂體膿腫神經(jīng)型囊尾蚴病也會引起垂體柄水腫增粗。

　　感染性疾病按病因分為細(xì)菌(包括結(jié)核)、病毒、真菌和寄生蟲感染。其中,報道較多的為結(jié)核感染,顱內(nèi)結(jié)核感染占顱內(nèi)病變的30%-50%,占全部病因的0.15%-4%。疾病多發(fā)于青年女性,相比于尿崩癥,頭痛、惡心嘔吐等高顱壓癥狀和視力下降、視野缺損的視交叉壓迫癥狀及體征更常見且出現(xiàn)更早,往往對臨床診斷有提示意義。同時,患者常伴有高催乳素血癥和垂體前葉功能減低,其中甲狀腺功能低下發(fā)生率較高。鞍區(qū)MRI提示垂體柄增粗、增強強化,結(jié)核瘤可出現(xiàn)垂體柄占位現(xiàn)象。

　　三、垂體柄增粗的咨詢流程

　　2013年,美國一家研究中心回顧性分析了其單中心MRI提示垂體柄增粗患者的病因和臨床表現(xiàn),并總結(jié)出了臨床診斷流程(圖1)。其中心較常見的病因為腫瘤性疾病,且大多為惡性腫瘤,轉(zhuǎn)移性垂體腺瘤的比例較高;其次為炎性反應(yīng)性疾病和先天性疾病。臨床表現(xiàn)方面,較常見的為尿崩癥、視力視野受損及垂體功能低減。診斷流程中更注重了隨訪和垂體柄活檢。若非惡性腫瘤性病變、病因不明以及自身免疫性或炎性反應(yīng)性疾病隨訪中出現(xiàn)病情迅速進展時,強調(diào)活檢介入以明確病因。

　　圖1。垂體柄增粗的咨詢流程(ACE:血管緊張素轉(zhuǎn)化酶;CSF:腦脊液;hCG:人絨毛膜促性腺激素;AFP:甲胎蛋白; FDG-PET:8F氟代脫氧葡萄糖一正電子發(fā)射斷層顯像術(shù))

　　四、結(jié)論

　　垂體柄增粗病因多樣且存在組織學(xué)異質(zhì)性,因此,規(guī)范的咨詢流程和明確的病因診斷是合適治療的基礎(chǔ)。目前,垂體柄活檢在病因診斷方面扮演著重要角色,但由于其對垂體組織創(chuàng)傷大、技術(shù)難度高,該技術(shù)在國內(nèi)尚未普及。相信在不久的將來,會出現(xiàn)創(chuàng)傷小且特異性高的的診斷方法,為疾病的診治提供新的手段。

　　相關(guān)資料來源：垂體柄增粗的病因和咨詢進展.中華神經(jīng)外科雜志.2016

• 所屬欄目：腦垂體瘤
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• 更新時間：2021-11-24 16:54:36

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