難治性侵襲性垂體瘤如何治療？內(nèi)鏡微創(chuàng)優(yōu)勢凸顯

發(fā)布時(shí)間：2020-03-26 20:32:50 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：

垂體前葉(腺垂體)是人類發(fā)育和生理功能的重要器官(所謂的主腺)，它由幾種不同的細(xì)胞類型組成，負(fù)責(zé)合成和分泌一種特定的激素或一組特定的激素(多激素)，如生長激素(GH)、促腎上腺皮質(zhì)激

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　　垂體前葉(腺垂體)是人類發(fā)育和生理功能的重要器官(所謂的“主腺”)，它由幾種不同的細(xì)胞類型組成，負(fù)責(zé)合成和分泌一種特定的激素或一組特定的激素(多激素)，如生長激素(GH)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)和催乳素(PRL)。這些細(xì)胞類型中的每一種都可能產(chǎn)生一種離散的垂體腺瘤(垂體瘤)亞型，其要么是激素活性的(功能性的)，要么是非活性的(無功能性的)。

　　垂體腺瘤是常見的垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤之一，占垂體腫瘤的多數(shù)，占顱內(nèi)腫瘤的10-15%。偶然的微腺瘤(直徑小于10毫米)可能發(fā)生在多達(dá)27%的尸檢垂體中，多達(dá)五分之一的人在磁共振成像中出現(xiàn)垂體異常。

　　大多數(shù)垂體瘤是良性的，生長緩慢；然而，高達(dá)10%的垂體瘤具有侵襲性生長，并表現(xiàn)出臨床異常行為，復(fù)發(fā)率高。根據(jù)國際衛(wèi)生組織2017年的較新分類，提出了一個(gè)更詳細(xì)的腫瘤免疫組織化學(xué)染色分類(IHC)，該分類確定了一個(gè)具有以臨床復(fù)發(fā)為特征的侵襲性臨床行為的垂體瘤亞組，包括Ki-67增殖指數(shù)升高的垂體瘤、稀疏顆粒的生長激素垂體瘤、男性的催乳激素垂體瘤、無癥狀的促腎上腺皮質(zhì)激素垂體瘤、Crooke細(xì)胞垂體瘤和PIT-1陽性的多激素垂體瘤。PIT-1是垂體轉(zhuǎn)錄因子之一，有時(shí)用于闡明垂體瘤的腫瘤定位。

　　何為難治性侵襲性垂體瘤？

　　臨床上，以高Ki-67指數(shù)、快速生長、頻繁復(fù)發(fā)和對常規(guī)治療有抵抗力為特征的侵襲性垂體瘤的子集被定義為難治性垂體瘤。這些難治性垂體瘤通常預(yù)后很差，甚至偶爾會(huì)導(dǎo)致死亡；然而，對于如何治療難治性垂體瘤患者還沒有達(dá)成一致意見。對于神經(jīng)外科醫(yī)生和臨床醫(yī)生來說，很難在難治性垂體瘤的治療中選擇較佳治療方案來好轉(zhuǎn)這些患者的預(yù)后；綜述難治性垂體瘤的新興治療方法是重要和必要的。本文將主要回顧目前針對難治性垂體瘤的外科治療。

　　難治性垂體瘤的外科治療：較大限度地切除腫瘤，同時(shí)保留神經(jīng)功能

　　通常，管理難治性垂體瘤需要多模式方法。除了泌乳素分泌腺瘤(泌乳素瘤)應(yīng)首先用多巴胺受體激動(dòng)劑(DAs)治療外，主要的治療選擇通常是手術(shù)，即使手術(shù)通常也不能治愈或控制難治性。然而，外科手術(shù)的治療目標(biāo)是較大限度地減少腫瘤質(zhì)量、視覺通路減壓、盡可能減少激素分泌過多、好轉(zhuǎn)臨床癥狀和較小化并發(fā)癥。

　　大多數(shù)難治性垂體瘤大部分是侵襲性的，浸潤?quán)徑M織；重復(fù)手術(shù)很少能完全切除腫瘤。然而，手術(shù)切除仍然是必要的，以減輕壓迫癥狀。

　　由于發(fā)病率和死亡率的增加，重復(fù)經(jīng)蝶骨手術(shù)通常比初次手術(shù)更難實(shí)施。顯微顱骨切除術(shù)和內(nèi)窺鏡手術(shù)治療復(fù)發(fā)或殘留垂體腺瘤的比較仍有爭議。

　　Heringer進(jìn)行了一項(xiàng)薈萃分析，以評估復(fù)發(fā)性或殘留性垂體腺瘤重復(fù)經(jīng)蝶竇手術(shù)的效果，發(fā)現(xiàn)一半的分泌性腫瘤和超過一半的無功能性垂體腺瘤在手術(shù)后可以獲得緩解，并且內(nèi)鏡和顯微手術(shù)之間沒有區(qū)別。然而，以比較內(nèi)鏡和顯微蝶竇入路手術(shù)對復(fù)發(fā)和/或殘留垂體腺瘤的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡手術(shù)對殘留或殘留腺瘤的切除率略有提高。Do等人，回顧性分析61例接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)的復(fù)發(fā)性或殘留性垂體腺瘤患者，發(fā)現(xiàn)31例患者(51.7%)實(shí)現(xiàn)了總切除，表明鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療復(fù)發(fā)性垂體腺瘤的一種順利合適的方法。Li進(jìn)行的另一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果也表明，內(nèi)鏡手術(shù)與垂體瘤患者較高的腫瘤總切除率和較低的并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)。Almeida從研究機(jī)構(gòu)獲得了殘余或復(fù)發(fā)的生長激素分泌型垂體腺瘤患者再次手術(shù)的結(jié)果，并且在再次手術(shù)和一次神經(jīng)外科手術(shù)的疾病控制率方面沒有發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異。他們進(jìn)一步系統(tǒng)回顧了從29篇論文中檢索到的161例再次手術(shù)和2189例一次手術(shù)病例，發(fā)現(xiàn)再次手術(shù)和一次手術(shù)對微腺瘤的控制率相似，但再次手術(shù)對大腺瘤(27.5%)和侵犯海綿竇的腫瘤(14.7%)的控制率明顯較低。2016年，美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(Congress of Neurological Surgeons)對殘余或復(fù)發(fā)性NFPAs進(jìn)行了系統(tǒng)回顧和循證指南，建議將重復(fù)切除作為治療癥狀性復(fù)發(fā)或殘留垂體瘤的三級(jí)建議。

　　根據(jù)以往的研究和我們的經(jīng)驗(yàn)，內(nèi)鏡手術(shù)優(yōu)于顯微鏡手術(shù)治療復(fù)發(fā)性垂體腺瘤；然而，這些發(fā)現(xiàn)需要通過大規(guī)模前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)來驗(yàn)證。因此，較大限度地切除腫瘤，同時(shí)保留神經(jīng)功能是對有壓迫癥狀的難治性垂體瘤實(shí)現(xiàn)局部控制和對重要結(jié)構(gòu)減壓的目標(biāo)。

　　神經(jīng)內(nèi)鏡具有視野清晰、創(chuàng)傷小、等優(yōu)勢

　　經(jīng)鼻蝶手術(shù)入路發(fā)展至今已有100多年的歷史。通過手術(shù)技術(shù)及器械的改進(jìn)，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路已成為目前神經(jīng)外科重要的手術(shù)方式。在過去的20年中，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)蝶竇切除垂體瘤的方法在國內(nèi)得到了迅速的發(fā)展?？梢酝ㄟ^神經(jīng)內(nèi)鏡鏡觀察病變組織及其周圍結(jié)構(gòu)的各個(gè)方面。手術(shù)視野清晰，可以在手術(shù)過程中清楚地識(shí)別鞍座及其周圍的解剖結(jié)構(gòu)?？梢郧宄赜^察到腫瘤切除，并且可以減少死角。同時(shí)，我們可以更好地避免損傷頸內(nèi)動(dòng)脈，海綿竇，視神經(jīng)和動(dòng)眼神經(jīng)?；颊咴馐艿膿p傷更少，從而減輕了術(shù)后康復(fù)。

　　國際顱底神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的較高造詣?wù)逽ebastien Froelich教授

　　在神經(jīng)外科領(lǐng)域內(nèi)，對于神經(jīng)內(nèi)鏡觸及顱底這塊復(fù)雜的區(qū)域，鮮少有人比這位法國巴黎Lariboisière大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科教授兼主席Sebastien Froelich教授更有發(fā)言權(quán)。

　　早在2010年，Sebastien Froelich教授團(tuán)隊(duì)就曾使用神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)單鼻孔入路成功夾閉顱內(nèi)前交通動(dòng)脈瘤，這在神經(jīng)外科領(lǐng)域內(nèi)屬于提出。其后，他帶領(lǐng)手術(shù)團(tuán)隊(duì)了神經(jīng)內(nèi)鏡“筷子“手法，解決手術(shù)過程中的配合問題。因其才華杜絕、手眼合一的技術(shù)手法，加上其在神經(jīng)內(nèi)鏡領(lǐng)域的突出貢獻(xiàn)，他受邀到多地指導(dǎo)實(shí)地技術(shù)培訓(xùn)。

　　Sebastien Froelich教授作為INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下組織國際神經(jīng)外科顧問團(tuán)(WANG)成員。INC一直致力于中外神經(jīng)外科技術(shù)的交流、合作、促進(jìn)和提高，同時(shí)針對中國有需要的脊索瘤、腦膜瘤、垂體瘤、顱咽管瘤、腦膠質(zhì)瘤、脊髓腫瘤、腦血管畸形病變、動(dòng)脈瘤等神經(jīng)外科特別疑難手術(shù)病例，提供國際治療咨詢與協(xié)調(diào)服務(wù)。