腫瘤完整切除是垂體大腺瘤手術(shù)治療的重要組成部分，它能使垂體大腺瘤的較佳神經(jīng)結(jié)構(gòu)得到減壓，為內(nèi)分泌病的逆轉(zhuǎn)提供了機(jī)會(huì)。由于大腺瘤的生長(zhǎng)模式是在外科醫(yī)生的直接視野之外通過(guò)蝶竇通道延伸，一些作者報(bào)告了在術(shù)中和術(shù)后MR成像中意外殘留腫瘤的高百分比。盡管iMR成像已被證實(shí)有降低腫瘤殘留率的潛力，但iMR成像卻很少被使用，即使在少數(shù)有這種技術(shù)的操作環(huán)境中也是如此。反對(duì)普遍使用iMR成像技術(shù)的理由包括手術(shù)復(fù)雜性和時(shí)間的增加，以及建立iMR成像外科單位的高昂成本。

　　隨著鼻竇內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，為垂體腫瘤的手術(shù)入路提供了一種新的、順利的、合適的方法。在使用角度內(nèi)鏡方面的知識(shí)使外科醫(yī)生能夠使用鞍內(nèi)內(nèi)鏡作為一種強(qiáng)大的工具，在視覺(jué)上探索蝶鞍內(nèi)的區(qū)域，否則這些區(qū)域就會(huì)脫離他們的直接視線(xiàn)。在垂體大腺瘤的手術(shù)治療中，鞍內(nèi)內(nèi)鏡的一個(gè)潛在好處是擴(kuò)大了腫瘤切除的范圍。由于內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，它可能成為iMR成像的一個(gè)合適的替代方法，以尋求垂體病變腫瘤切除的較佳范圍。在本研究中，我們定量評(píng)估了在不影響垂體大腺瘤腫瘤切除范圍的情況下，使用鞍內(nèi)內(nèi)鏡是否可以取代iMR成像。

圖示：30度側(cè)內(nèi)鏡下拍攝鞍內(nèi)照片，顯示鞍膈(a)、左側(cè)海綿狀竇(b)和少量腫瘤殘留(c)。

　　由于垂體腫瘤的手術(shù)目標(biāo)是較大水平的切除，iMR成像已在許多研究中被證明可以提高腫瘤切除的程度。然而，由于財(cái)政和后勤方面的限制，這種磁共振成像技術(shù)的廣泛應(yīng)用受到了限制。垂體瘤的另一項(xiàng)有前途的技術(shù)也在發(fā)展:內(nèi)鏡經(jīng)蝶竇手術(shù)。雖然其技術(shù)方面和療效已在文獻(xiàn)中大量報(bào)道，但還沒(méi)有定量研究確定內(nèi)鏡是否比傳統(tǒng)的顯微鏡方法提供任何系統(tǒng)的好處。在目前的回顧性研究中，我們一次發(fā)現(xiàn)在經(jīng)蝶手術(shù)治療較大腺瘤過(guò)程中，胃鏡檢查導(dǎo)致意想不到的腫瘤殘留率很低，這一觀(guān)察可能為胃鏡檢查取代imr成像作為擴(kuò)大切除范圍的標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)辟了道路。

　　垂體腺瘤的復(fù)發(fā)是一個(gè)臨床難題，其解決取決于多種因素。雖然很少有直接證據(jù)表明較大水平的切除可將復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)降到較低，但有充分的間接證據(jù)表明其重要性。原發(fā)腫瘤的大小與腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān);這一發(fā)現(xiàn)表明，較大的腫瘤與較高的術(shù)后殘留腫瘤的機(jī)會(huì)相關(guān)。殘余腫瘤的大小已被證明是輔助放療反應(yīng)的一個(gè)獨(dú)自的評(píng)估因素，較小的病灶和放療野的緩解率更高。殘余腫瘤的較小化也與輔助放射治療的延遲有關(guān)。在內(nèi)分泌活性腫瘤中，腫瘤的大小和臨近蝶鞍的結(jié)構(gòu)的侵犯也被證明是內(nèi)分泌治療的先兆。

　　國(guó)際神經(jīng)內(nèi)鏡開(kāi)拓者以及被譽(yù)為“顱底手術(shù)教授”法國(guó)Sebastien Froelich教授，同時(shí)也是INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下國(guó)際神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)（WANG）成員、國(guó)際神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)（WFNS）顱底手術(shù)委員會(huì)主席。Sebastien Froelich教授在研究《Maximizing the extent of tumor resection during transsphenoidal surgery for pituitary macroadenomas:can endoscopy replace intraoperative magnetic resonance imaging?》中解讀了內(nèi)鏡的作用。

　　在Froelich教授所在的Lariboisiere大學(xué)醫(yī)院的2001年的一項(xiàng)研究中，Bohinski等人利用低強(qiáng)度iMR成像(0.3 T)，通過(guò)顯微蝶竇入路確定了垂體大腺瘤切除的范圍，并報(bào)道66%的患者有未預(yù)料到的腫瘤殘留。在106例經(jīng)顯微蝶竇切除術(shù)治療的垂體大腺瘤中，Nimsky等報(bào)道了同樣高的未預(yù)料到的腫瘤殘留率，特別是41.5%的患者根據(jù)高強(qiáng)度(1.5-T)iMR成像。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，進(jìn)一步的切除導(dǎo)致了一個(gè)顯著增加的GTR的比率。在這兩項(xiàng)研究中，在顯微蝶竇入路后，即使是由的垂體外科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，也經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)垂體腫瘤的殘留。此外，殘余腫瘤的鑒別可增加切除范圍。在我們的27例患者中，使用了腔內(nèi)內(nèi)鏡檢查后，意外殘留腫瘤的發(fā)生率降低了15%。由于我們的研究比以往的經(jīng)蝶竇切除iMR影像研究的患者少，我們將繼續(xù)監(jiān)測(cè)該內(nèi)鏡技術(shù)的療效。

　　腔內(nèi)內(nèi)鏡檢查可以更好地顯示腫瘤的范圍，特別是通過(guò)傳統(tǒng)的顯微鏡方法無(wú)法直接觀(guān)察到的區(qū)域。它在鞍外側(cè)凹和鞍上區(qū)域的腫瘤顯像方面特別合適。這兩個(gè)領(lǐng)域主要局限于觸覺(jué)探索與角度curettes在微觀(guān)途徑。內(nèi)鏡技術(shù)顯著提高分辨率和成像清晰度的地區(qū)遠(yuǎn)離直接可視化。在內(nèi)分泌和視覺(jué)結(jié)果方面，我們的結(jié)果與之前報(bào)道的垂體大腺瘤經(jīng)顯微蝶竇入路的研究結(jié)果一致。并發(fā)癥的發(fā)生率，包括腦脊液泄漏和新內(nèi)分泌病的發(fā)展，也具有可比性。

　　在我們看來(lái)，鞍區(qū)空間的系統(tǒng)探索仍是經(jīng)蝶竇手術(shù)切除較大腫瘤的重要步驟。當(dāng)結(jié)合使用角度內(nèi)鏡直接觀(guān)察全部鞍象限時(shí)，可以不斷提高外科醫(yī)生的能力，順利地較大限度地切除腫瘤。在這項(xiàng)有限的研究中，我們發(fā)現(xiàn)在鞍內(nèi)內(nèi)鏡檢查中，腫瘤切除范圍的較大化程度明顯高于鏡下蝶鞍的探查，這對(duì)于垂體腫瘤的手術(shù)入路是一個(gè)有用的輔助手段，特別是在iMR成像無(wú)法獲得的情況下。

　　盡管有報(bào)道稱(chēng)iMR成像在腫瘤切除范圍內(nèi)的效果有所好轉(zhuǎn)，但由于其高昂的成本以及相關(guān)手術(shù)時(shí)間和邏輯復(fù)雜性的增加，其廣泛應(yīng)用受到了限制。隨著外科醫(yī)生越來(lái)越熟悉顱下內(nèi)鏡檢查和在鞍內(nèi)內(nèi)鏡檢查中使用角度內(nèi)鏡，鼻內(nèi)鏡經(jīng)蝶竇入路已經(jīng)成為傳統(tǒng)顯微外科技術(shù)的一個(gè)合適的替代方法。特別是，在經(jīng)常發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留的側(cè)凹和上凹處，經(jīng)鞍內(nèi)內(nèi)鏡檢查可獲得更寬的視野。與文獻(xiàn)報(bào)道的經(jīng)顯微手術(shù)切除垂體大腺瘤后的殘余瘤率相比，我們的研究中經(jīng)皮內(nèi)腔鏡切除垂體大腺瘤后的殘余瘤率較低。因此，我們的結(jié)論是，腔內(nèi)內(nèi)鏡可以取代iMR成像，在腫瘤切除范圍上只需要做出適度的犧牲。我們的研究結(jié)果支持開(kāi)展一項(xiàng)更大范圍的前瞻性研究，通過(guò)內(nèi)鏡暴露在傳統(tǒng)的手術(shù)室環(huán)境下，通過(guò)術(shù)后成像評(píng)估垂體大腺瘤切除的范圍，簡(jiǎn)化手術(shù)，提高殘余腫瘤測(cè)量的準(zhǔn)確性和分辨率。

　　針對(duì)難治性/復(fù)發(fā)性垂體瘤造成的生長(zhǎng)激素缺乏，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成熟

　　垂體瘤的治療包括藥物治療，外科手術(shù)和放射治療。癥狀無(wú)法緩解或復(fù)發(fā)的患者可以選擇手術(shù)。對(duì)于藥物療效差的其他類(lèi)型的垂體瘤，應(yīng)優(yōu)選手術(shù)切除。放射療法是垂體瘤的輔助療法，可減少腫瘤大小并降低手術(shù)難度。它還可以幫助治療殘留和復(fù)發(fā)的垂體瘤。因此，手術(shù)是非功能性垂體瘤的主要治療方法。在顯微鏡和神經(jīng)內(nèi)鏡下通過(guò)蝶竇入路切除垂體瘤是一種臨床成熟的微創(chuàng)手術(shù)。

　　神經(jīng)內(nèi)鏡具有視野清晰、創(chuàng)傷小、等優(yōu)勢(shì)

　　經(jīng)鼻蝶手術(shù)入路發(fā)展至今已有100多年的歷史。通過(guò)手術(shù)技術(shù)及器械的改進(jìn)，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路已成為目前神經(jīng)外科重要的手術(shù)方式。在過(guò)去的20年中，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)蝶竇切除垂體瘤的方法在國(guó)內(nèi)得到了迅速的發(fā)展。可以通過(guò)神經(jīng)內(nèi)鏡鏡觀(guān)察病變組織及其周?chē)Y(jié)構(gòu)的各個(gè)方面。手術(shù)視野清晰，可以在手術(shù)過(guò)程中清楚地識(shí)別鞍座及其周?chē)慕馄式Y(jié)構(gòu)?？梢郧宄赜^(guān)察到腫瘤切除，并且可以減少死角。同時(shí)，我們可以更好地避免損傷頸內(nèi)動(dòng)脈，海綿竇，視神經(jīng)和動(dòng)眼神經(jīng)?；颊咴馐艿膿p傷更少，從而減輕了術(shù)后康復(fù)。

　　國(guó)際顱底神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的較高造詣?wù)逽ebastien Froelich教授

　　在神經(jīng)外科領(lǐng)域內(nèi)，對(duì)于神經(jīng)內(nèi)鏡觸及顱底這塊復(fù)雜的區(qū)域，鮮少有人比這位法國(guó)巴黎Lariboisière大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科教授兼主席Sebastien Froelich教授更有發(fā)言權(quán)。

　　早在2010年，Sebastien Froelich教授團(tuán)隊(duì)就曾使用神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)單鼻孔入路成功夾閉顱內(nèi)前交通動(dòng)脈瘤，這在神經(jīng)外科領(lǐng)域內(nèi)屬于提出。其后，他帶領(lǐng)手術(shù)團(tuán)隊(duì)了神經(jīng)內(nèi)鏡“筷子“手法，解決手術(shù)過(guò)程中的配合問(wèn)題。因其才華杜絕、手眼合一的技術(shù)手法，加上其在神經(jīng)內(nèi)鏡領(lǐng)域的突出貢獻(xiàn)，他受邀到多地指導(dǎo)實(shí)地技術(shù)培訓(xùn)。Henry W.S.Schroeder教授是國(guó)際神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的高手，他擁有20余年的神經(jīng)外科疾病咨詢(xún)經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)其神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療的顱咽管瘤病例切除率高、治愈率高、復(fù)發(fā)率較低。想要咨詢(xún)國(guó)際教授可通過(guò)INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)咨詢(xún)?cè)斍椤?/p>

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