推開(kāi)神經(jīng)外科診室的門(mén)，總能見(jiàn)到眉頭緊蹙的患者。來(lái)自山東的張女士便是其中一位，她帶著厚厚的檢查資料，向醫(yī)生訴說(shuō)近幾個(gè)月來(lái)反復(fù)出現(xiàn)的頭痛，尤其清晨時(shí)疼痛加劇，還發(fā)生過(guò)幾次噴射性嘔吐。經(jīng)過(guò)詳細(xì)的檢查，MRI影像顯示她側(cè)腦室存在占位性病變，結(jié)合腦脊液檢查結(jié)果，初步懷疑是脈絡(luò)叢腫瘤。這樣的場(chǎng)景，每天都在各大醫(yī)院的神經(jīng)外科上演。脈絡(luò)叢腫瘤雖然在中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中并不常見(jiàn)，但其復(fù)雜的特性卻讓不少患者和家屬感到迷茫。

一、脈絡(luò)叢腫瘤病理分級(jí)

（一）WHO分級(jí)體系下的精準(zhǔn)分型?

　　在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，對(duì)于脈絡(luò)叢腫瘤的病理診斷，世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)具有權(quán)威性。依據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)，脈絡(luò)叢腫瘤被清晰地劃分為三個(gè)級(jí)別，每個(gè)級(jí)別都有著獨(dú)特的生物學(xué)行為和臨床預(yù)后。?

脈絡(luò)叢乳頭狀瘤（WHO I級(jí)）?

　　作為最常見(jiàn)的類型，脈絡(luò)叢乳頭狀瘤約占據(jù)所有脈絡(luò)叢腫瘤的60%-70%。在顯微鏡下觀察，腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)出典型的乳頭狀排列結(jié)構(gòu)，乳頭的軸心由纖維血管組織構(gòu)成，細(xì)胞形態(tài)相對(duì)溫和，核分裂象極為少見(jiàn)。臨床研究顯示，這類腫瘤生長(zhǎng)速度較為緩慢，與周圍腦組織之間的邊界相對(duì)清晰。眾多臨床實(shí)踐表明，若手術(shù)操作順利，該型腫瘤的全切率能夠達(dá)到85%以上，患者術(shù)后5年無(wú)進(jìn)展生存率更是超過(guò)90%。例如，有不少像李先生這樣的患者，一位28歲的年輕程序員，在一次常規(guī)體檢中意外發(fā)現(xiàn)第四腦室存在占位，隨后通過(guò)手術(shù)成功切除腫瘤，病理確診為脈絡(luò)叢乳頭狀瘤。術(shù)后三年多次復(fù)查，均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)跡象，如今他依舊正常地工作和生活。?

非典型脈絡(luò)叢乳頭狀瘤（WHO II級(jí)）?

　　非典型脈絡(luò)叢乳頭狀瘤約占脈絡(luò)叢腫瘤總數(shù)的20%-25%。相較于I級(jí)腫瘤，此型腫瘤細(xì)胞開(kāi)始表現(xiàn)出一定程度的異型性，核分裂象明顯增多，在每10個(gè)高倍視野下可見(jiàn)2-5個(gè)核分裂象，并且能夠觀察到局部侵襲性生長(zhǎng)的特征。臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，這類腫瘤術(shù)后存在較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，約30%的病例會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，部分患者還可能發(fā)生腦脊液播散轉(zhuǎn)移。因此，對(duì)于非典型脈絡(luò)叢乳頭狀瘤患者，術(shù)后往往需要結(jié)合放療等輔助治療手段，以降低腫瘤復(fù)發(fā)的可能性。?

脈絡(luò)叢癌（WHO III級(jí)）?

　　脈絡(luò)叢癌屬于惡性程度最高的級(jí)別，在所有脈絡(luò)叢腫瘤中僅占5%-10%。腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)出明顯的惡性特征，核分裂象十分活躍，每10個(gè)高倍視野下核分裂象超過(guò)5個(gè)，同時(shí)還能觀察到壞死灶以及血管侵犯現(xiàn)象。根據(jù)《Neurology》于2024年發(fā)布的最新研究數(shù)據(jù)，該型患者的5年生存率僅為40%-50%，而且腫瘤容易在早期就發(fā)生腦脊液播散，使得治療難度大幅增加，對(duì)醫(yī)生的治療方案和患者的身體狀況都提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。?

（二）區(qū)分良惡性的關(guān)鍵指標(biāo)?

　　病理科醫(yī)生在診斷脈絡(luò)叢腫瘤時(shí)，除了仔細(xì)觀察細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征，還會(huì)重點(diǎn)關(guān)注多個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)。其中，Ki-67增殖指數(shù)是一個(gè)重要參考，通常情況下，脈絡(luò)叢乳頭狀瘤的Ki-67增殖指數(shù)小于5%，而脈絡(luò)叢癌的該指數(shù)則可能高達(dá)20%以上；p53蛋白表達(dá)在癌組織中常常呈現(xiàn)陽(yáng)性；此外，腫瘤對(duì)周圍腦組織的侵襲程度也是判斷良惡性的重要依據(jù)。值得注意的是，大約10%的脈絡(luò)叢乳頭狀瘤在術(shù)后復(fù)發(fā)過(guò)程中，會(huì)發(fā)生惡變，進(jìn)展為非典型或惡性類型，這也凸顯了對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪的重要性。?

二、脈絡(luò)叢腫瘤解剖部位差異

　　脈絡(luò)叢腫瘤主要好發(fā)于腦室系統(tǒng)，其中側(cè)腦室（特別是三角區(qū)）和第四腦室是最為常見(jiàn)的發(fā)病部位，分別占比40%-50%和30%-40%，而第三腦室及其他部位的發(fā)病相對(duì)較少。由于腫瘤生長(zhǎng)部位的不同，患者所表現(xiàn)出的臨床癥狀也存在顯著差異。?

（一）側(cè)腦室脈絡(luò)叢腫瘤：隱匿生長(zhǎng)的健康威脅?

　　側(cè)腦室三角區(qū)擁有豐富的脈絡(luò)叢組織，這使得腫瘤在此處生長(zhǎng)時(shí)，在早期往往具有一定的“空間優(yōu)勢(shì)”，因此患者可能并不會(huì)出現(xiàn)明顯的臨床癥狀。然而，隨著腫瘤體積的不斷增大，一系列典型癥狀便會(huì)逐漸顯現(xiàn)。?

　　最為常見(jiàn)的是顱內(nèi)壓增高癥狀，患者會(huì)出現(xiàn)鈍痛性質(zhì)的頭痛，這種頭痛在晨起時(shí)尤為嚴(yán)重，同時(shí)還可能伴有噴射性嘔吐以及視乳頭水腫。就像前面提到的張女士，當(dāng)她側(cè)腦室的腫瘤直徑增長(zhǎng)到3.5cm時(shí)，才開(kāi)始出現(xiàn)明顯的頭痛癥狀，這正是因?yàn)閭?cè)腦室相對(duì)較大的空間，為腫瘤的生長(zhǎng)提供了緩沖余地。此外，當(dāng)腫瘤壓迫到顳葉時(shí)，患者可能會(huì)出現(xiàn)記憶力下降、癲癇發(fā)作等癥狀；若壓迫到視輻射，則會(huì)導(dǎo)致同向性偏盲。上海瑞金醫(yī)院曾接診過(guò)這樣一位患者，由于左側(cè)側(cè)腦室腫瘤壓迫語(yǔ)言中樞，出現(xiàn)了進(jìn)行性言語(yǔ)不利的癥狀，經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后，其語(yǔ)言功能才逐漸得到恢復(fù)。?

（二）第四腦室脈絡(luò)叢腫瘤：擾亂小腦功能的“元兇”?

　　與側(cè)腦室不同，第四腦室的空間相對(duì)狹小，一旦發(fā)生脈絡(luò)叢腫瘤，極易阻塞腦脊液循環(huán)通路，因此患者在早期就會(huì)出現(xiàn)明顯癥狀。?

　　梗阻性腦積水癥狀較為突出，患者的頭痛、嘔吐癥狀更為劇烈，并且常常會(huì)伴有強(qiáng)迫頭位，即患者為了緩解頭痛，會(huì)不自覺(jué)地保持特定的頭部姿勢(shì)。同時(shí)，由于腫瘤會(huì)影響小腦功能，患者還會(huì)出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫等表現(xiàn)。在兒童患者中，由于顱縫尚未閉合，還可能出現(xiàn)頭圍增大、前囟隆起的現(xiàn)象。根據(jù)2023年《中華神經(jīng)外科雜志》報(bào)道的一組兒童病例數(shù)據(jù)顯示，80%的第四腦室腫瘤患兒首發(fā)癥狀為行走不穩(wěn)，這一癥狀常常被家長(zhǎng)誤認(rèn)為是“缺鈣”或“運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩”，從而導(dǎo)致病情延誤診治。?

（三）部位差異對(duì)手術(shù)治療的影響?

　　不同部位的脈絡(luò)叢腫瘤，在手術(shù)治療方式和難度上也存在明顯差異。側(cè)腦室腫瘤手術(shù)需要醫(yī)生通過(guò)腦溝或腦回間隙進(jìn)入，這對(duì)神經(jīng)功能的保護(hù)要求極高，手術(shù)過(guò)程中需要小心翼翼地避免損傷周圍重要神經(jīng)組織；而第四腦室腫瘤手術(shù)則需要經(jīng)小腦蚓部或外側(cè)孔入路，術(shù)中必須格外注意，防止損傷腦干和小腦組織。解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)的研究表明，第四腦室腫瘤的全切率相對(duì)側(cè)腦室略低，大約為75%（側(cè)腦室約85%），這主要是因?yàn)椴糠值谒哪X室腫瘤的基底附著于腦干腹側(cè)，手術(shù)操作難度大，難以實(shí)現(xiàn)徹底切除。?

三、脈絡(luò)叢腫瘤腦脊液播散轉(zhuǎn)移

（一）轉(zhuǎn)移機(jī)制與發(fā)生率?

　　脈絡(luò)叢腫瘤具有特殊的生物學(xué)行為，腫瘤細(xì)胞能夠脫落并進(jìn)入腦脊液循環(huán)系統(tǒng)，隨后種植在腦膜、脊髓表面，進(jìn)而形成播散轉(zhuǎn)移。這種轉(zhuǎn)移方式在惡性程度較高的WHO III級(jí)腫瘤中發(fā)生率極高，可達(dá)60%-70%；即便對(duì)于WHOI級(jí)腫瘤，在復(fù)發(fā)時(shí)也有15%-20%的概率出現(xiàn)播散轉(zhuǎn)移。2024年發(fā)表于《Cancer Research》的一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究揭示，腫瘤細(xì)胞表面高表達(dá)的黏附分子CD44和基質(zhì)金屬蛋白酶MMP-9，是促進(jìn)腦脊液播散的關(guān)鍵因素，它們使得腫瘤細(xì)胞更容易脫離原發(fā)病灶并在其他部位定植生長(zhǎng)。?

（二）腦膜受累的典型癥狀表現(xiàn)?

　　當(dāng)腫瘤細(xì)胞通過(guò)腦脊液播散，轉(zhuǎn)移灶累及腦膜時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)一系列具有特征性的癥狀表現(xiàn)。?

　　頭痛是最為常見(jiàn)的癥狀之一，這種頭痛多為彌漫性劇烈疼痛，主要是由于腦膜炎癥反應(yīng)以及腦脊液循環(huán)障礙所引起，普通的止痛藥往往難以取得理想的止痛效果。同時(shí)，患者還會(huì)出現(xiàn)腦膜刺激征，具體表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)直，即被動(dòng)屈頸時(shí)阻力明顯增高；克氏征陽(yáng)性和布氏征陽(yáng)性。此外，當(dāng)顱底腦膜受累時(shí)，還可能導(dǎo)致顱神經(jīng)損害，例如動(dòng)眼神經(jīng)或外展神經(jīng)受損會(huì)引起復(fù)視，三叉神經(jīng)受累則會(huì)出現(xiàn)面部麻木等癥狀。?

（三）早期診斷與治療方法?

　　對(duì)于接受過(guò)手術(shù)治療的脈絡(luò)叢腫瘤患者，尤其是WHO II-III級(jí)腫瘤患者，定期進(jìn)行腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查和全脊髓MRI掃描至關(guān)重要。北京三博腦科醫(yī)院的臨床經(jīng)驗(yàn)表明，對(duì)于在腦脊液中檢測(cè)到腫瘤細(xì)胞的患者，即便尚未出現(xiàn)明顯癥狀，也應(yīng)盡早啟動(dòng)鞘內(nèi)化療或全腦全脊髓放療。通過(guò)及時(shí)有效的治療干預(yù)，能夠顯著延長(zhǎng)患者的生存期，將中位生存期從12個(gè)月延長(zhǎng)至24個(gè)月以上，為患者爭(zhēng)取更多的生存時(shí)間和更好的生活質(zhì)量。?

四、脈絡(luò)叢腫瘤SV40病毒感染

（一）病毒與腫瘤的流行病學(xué)關(guān)聯(lián)?

　　回顧歷史，在20世紀(jì)50-60年代，歐美國(guó)家在脊髓灰質(zhì)炎疫苗生產(chǎn)過(guò)程中，采用了猴腎細(xì)胞作為生產(chǎn)材料，部分疫苗株不幸被SV40病毒（猿猴空泡病毒40）污染。近年來(lái)，眾多研究發(fā)現(xiàn)，SV40病毒基因組在脈絡(luò)叢腫瘤組織中的檢出率顯著高于正常腦組織。根據(jù)《Journal of Neuropathology & Experimental Neurology》于2023年發(fā)表的Meta分析結(jié)果顯示，在脈絡(luò)叢癌組織中，SV40病毒DNA整合的比例高達(dá)35%，在乳頭狀瘤組織中這一比例也達(dá)到了22%，而在正常腦組織對(duì)照組中僅為5%。這一數(shù)據(jù)差異表明，SV40病毒感染與脈絡(luò)叢腫瘤的發(fā)生之間可能存在密切聯(lián)系。?

（二）病毒致癌的分子機(jī)制?

　　深入的實(shí)驗(yàn)室研究揭示了SV40病毒致癌的分子機(jī)制。SV40病毒編碼的大T抗原能夠與p53、Rb等重要的抑癌基因相結(jié)合，從而導(dǎo)致細(xì)胞周期調(diào)控機(jī)制失常，使得細(xì)胞能夠突破正常的生長(zhǎng)限制，逐漸形成永生化細(xì)胞。與此同時(shí)，病毒感染還會(huì)誘導(dǎo)機(jī)體釋放炎癥因子，營(yíng)造出有利于腫瘤生長(zhǎng)的微環(huán)境。值得關(guān)注的是，從SV40病毒感染到腫瘤發(fā)生，這一過(guò)程的潛伏期可長(zhǎng)達(dá)20-30年，這也就解釋了為什么部分中年患者雖然沒(méi)有明確的疫苗接種史，但在腫瘤組織中依然能夠檢測(cè)到病毒關(guān)聯(lián)。?

（三）臨床意義與爭(zhēng)議焦點(diǎn)?

　　盡管流行病學(xué)和分子生物學(xué)研究提供了大量證據(jù)，表明SV40病毒與脈絡(luò)叢腫瘤之間存在相關(guān)性，但截至目前，仍然缺乏直接證據(jù)證明抗病毒治療能夠有效預(yù)防或治療該腫瘤。在臨床實(shí)踐中，對(duì)于檢測(cè)出攜帶SV40病毒序列的患者，醫(yī)生通常建議加強(qiáng)隨訪觀察，以便能夠早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或惡變的跡象，及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施。關(guān)于SV40病毒與脈絡(luò)叢腫瘤之間的關(guān)系，仍然存在諸多爭(zhēng)議，需要更多的研究來(lái)進(jìn)一步明確其臨床意義和潛在的治療價(jià)值。?

五、脈絡(luò)叢腫瘤影像學(xué)特征的重要警示?

（一）囊性變的病理基礎(chǔ)?

　　大約40%-50%的脈絡(luò)叢腫瘤會(huì)發(fā)生囊性變，在影像學(xué)檢查中表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)部出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)囊腔，囊液的性質(zhì)多樣，可能是淡黃色的腦脊液樣，也可能呈現(xiàn)血性。通過(guò)病理檢查發(fā)現(xiàn)，囊性變的發(fā)生與腫瘤缺血壞死以及血管通透性增加密切相關(guān)。進(jìn)一步研究表明，在WHO II-III級(jí)腫瘤中，囊性變的發(fā)生率更高，達(dá)到65%，明顯高于WHO I級(jí)腫瘤的30%。?

（二）出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信號(hào)?

　　腫瘤發(fā)生囊性變后，囊性變區(qū)域的腫瘤血管壁會(huì)變得相對(duì)薄弱，這大大增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)。一旦發(fā)生出血，患者會(huì)突然出現(xiàn)劇烈頭痛、意識(shí)障礙、肢體偏癱等嚴(yán)重癥狀。根據(jù)2024年《Neurosurgery》報(bào)道的一組病例數(shù)據(jù)顯示，發(fā)生出血的患者死亡率高達(dá)25%，而未出血患者的死亡率僅為8%，兩者之間存在顯著差異。在影像學(xué)檢查中，當(dāng)CT顯示腫瘤內(nèi)出現(xiàn)高密度影（提示出血灶），或者M(jìn)RI出現(xiàn)含鐵血黃素沉積時(shí)，醫(yī)生和患者都需要高度警惕出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對(duì)于準(zhǔn)備接受手術(shù)治療的患者，術(shù)前必須全面評(píng)估凝血功能和血管結(jié)構(gòu)，制定周密的手術(shù)方案，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。?

（三）對(duì)治療方案的影響?

　　囊性變的存在會(huì)對(duì)脈絡(luò)叢腫瘤的治療產(chǎn)生重要影響。在手術(shù)過(guò)程中，醫(yī)生需要仔細(xì)區(qū)分囊壁與正常腦組織，避免腫瘤殘留，否則會(huì)增加術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于體積巨大的囊性腫瘤，為了降低顱內(nèi)壓，為后續(xù)手術(shù)創(chuàng)造更好的條件，通?？梢韵刃写┐桃?，待病情穩(wěn)定后再進(jìn)行手術(shù)切除腫瘤。?

六、脈絡(luò)叢腫瘤的家族性與散發(fā)性因素分析?

（一）家族性病例的臨床特征?

　　目前，全球范圍內(nèi)報(bào)道的家族性脈絡(luò)叢腫瘤病例相對(duì)較少，總數(shù)不足50例。這些家族性病例大多呈現(xiàn)常染色體顯性遺傳模式，并且常常伴發(fā)Li-Fraumeni綜合征（與p53基因突變相關(guān)）、神經(jīng)纖維瘤病2型（NF2基因突變）等遺傳性腫瘤綜合征。例如，2023年《Brain Tumor Journal》曾報(bào)道過(guò)一個(gè)特殊的家族案例，該家族祖孫三代共有4人患上脈絡(luò)叢乳頭狀瘤，通過(guò)基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，他們存在CDKN2A基因突變，這一發(fā)現(xiàn)提示CDKN2A基因可能在家族性脈絡(luò)叢腫瘤的發(fā)生過(guò)程中發(fā)揮重要作用。?

（二）散發(fā)性腫瘤的遺傳因素?

　　事實(shí)上，絕大多數(shù)脈絡(luò)叢腫瘤（超過(guò)95%）屬于散發(fā)性，其發(fā)病主要與體細(xì)胞突變相關(guān)。華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院于2024年開(kāi)展的全基因組測(cè)序研究發(fā)現(xiàn)，在散發(fā)性乳頭狀瘤中，TRAF7突變最為常見(jiàn)，占比達(dá)到60%；而在癌組織中，TP53突變率則高達(dá)70%。這些基因突變會(huì)通過(guò)調(diào)控細(xì)胞增殖和凋亡通路，打破細(xì)胞正常的生長(zhǎng)平衡，從而促進(jìn)腫瘤的形成和發(fā)展。?

（三）遺傳咨詢的臨床建議?

　　對(duì)于年輕患者（年齡小于20歲）、存在多發(fā)腫瘤，或者同時(shí)伴有其他系統(tǒng)腫瘤的患者，醫(yī)生通常建議進(jìn)行基因檢測(cè)，以排查是否存在遺傳性腫瘤綜合征。而對(duì)于普通的散發(fā)性脈絡(luò)叢腫瘤病例，患者及其家屬無(wú)需過(guò)度擔(dān)心遺傳風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)槠渥优幕疾「怕逝c普通人群相比，并沒(méi)有顯著差異，大約僅為0.01%-0.03%。?

脈絡(luò)叢腫瘤常見(jiàn)問(wèn)題答疑?

1.脈絡(luò)叢腫瘤有什么特性？?

　　脈絡(luò)叢腫瘤具有多方面的特性。在病理方面，依據(jù)WHO分級(jí)，分為I級(jí)乳頭狀瘤、II級(jí)非典型瘤和III級(jí)癌，不同級(jí)別在細(xì)胞形態(tài)、生長(zhǎng)方式和預(yù)后上差異顯著；從發(fā)病部位來(lái)看，好發(fā)于腦室系統(tǒng)，側(cè)腦室和第四腦室最為常見(jiàn)，且因部位不同癥狀表現(xiàn)各異；在轉(zhuǎn)移特性上，存在腦脊液播散傾向，惡性程度越高，轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)越大；致病因素方面，部分病例與SV40病毒感染有關(guān)，總體以散發(fā)性為主，遺傳風(fēng)險(xiǎn)較低；此外，在影像學(xué)上常出現(xiàn)囊性變，需要警惕出血風(fēng)險(xiǎn)，并且手術(shù)全切率受到病理分級(jí)和部位的影響。?

2.脈絡(luò)叢腫瘤會(huì)遺傳嗎？?

　　脈絡(luò)叢腫瘤絕大多數(shù)為散發(fā)性，遺傳風(fēng)險(xiǎn)極低，僅有約5%以下的病例與家族性遺傳綜合征相關(guān)，如Li-Fraumeni綜合征等。對(duì)于普通患者而言，其子女的患病概率與正常人群相近，不必過(guò)分擔(dān)憂。但如果是年輕發(fā)病、存在多發(fā)腫瘤，或者合并其他系統(tǒng)腫瘤的患者，建議進(jìn)行基因檢測(cè)，以便排查是否存在遺傳性病因。?

　　脈絡(luò)叢腫瘤雖然相對(duì)少見(jiàn)，但其復(fù)雜的特性涉及病理、臨床、遺傳等多個(gè)領(lǐng)域。了解這些特性，對(duì)于患者的早期診斷、精準(zhǔn)治療以及預(yù)后改善都具有至關(guān)重要的意義。

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