揭開大咖開顱手術(shù)神秘面紗

　　脊髓中的“蛇”，竟是悄無聲息的致殘元兇。在我們奇妙而復(fù)雜的人體結(jié)構(gòu)中，如果要把身體比作一座精心設(shè)計的建筑，那么脊髓無疑就是這座建筑里那座至關(guān)重要的“承重墻”。它不僅支撐著我們的身體活動，還扮演著信息傳遞的超級高速公路角色，確保大腦與身體各部分之間的指令和感覺能夠暢通無阻。

　　想象一下，你的脊髓就像是一根長長的、柔韌而強大的電纜，從大腦底部一直延伸到腰骶部，隱藏在脊椎骨這串精心排列的“保護套”里。這條神奇的“承重墻”里，布滿了密密麻麻的神經(jīng)纖維，它們就像是無數(shù)條細小的電話線，負責(zé)傳遞著從指尖輕觸的微妙感覺，到腿部邁動的大力指令，一切生命活動的精細調(diào)控都離不開它。

　　然而，就像任何建筑都可能遭遇的意外一樣，脊髓有時也會面臨挑戰(zhàn)——脊髓腫瘤。想象一下，如果承重墻里多了一塊不該有的石頭，它可能會讓墻壁出現(xiàn)裂痕，影響整個建筑的穩(wěn)固。同樣地，脊髓里的腫瘤 也會讓這條信息高速公路變得擁堵甚至中斷，影響到身體的正常運行。這些腫瘤，無論是良性的還是惡性的，都可能擠壓到周圍的神經(jīng)纖維，干擾信息的傳遞，甚至威脅到脊髓的結(jié)構(gòu)完整，導(dǎo)致身體出現(xiàn)各種問題，比如疼痛、麻木、肌肉無力，嚴重時還可能影響到行走、呼吸等基本功能。

　　甚至當這條“蛇”侵害到延髓時，腦干延髓是神經(jīng)高度密集區(qū)，連接脊髓和大腦的纖維束，舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng))，其內(nèi)含有心跳、呼吸、消化等基本生命中樞。解剖關(guān)系復(fù)雜、位置深，手術(shù)難度很高。術(shù)中操作稍有不慎，患者就可能出現(xiàn)心跳呼吸異常、術(shù)后無法自主呼吸、長期昏迷或植物狀態(tài)，需長期住ICU，甚至導(dǎo)致死亡，造成無可挽救的局面。

　　今日分享的是一例延髓—T1巨大室管膜瘤，長達180mm，在神經(jīng)電生理監(jiān)測下通過后正中入路達到腫瘤全切。該腫瘤起源于腦干下部，累及延髓和顱頸交界區(qū)，且向下方延伸到整個頸部脊髓以及一直到第一胸椎水平，病變累及范圍近18cm，這個位置的手術(shù)稍有不慎，患者可能就要面臨癱瘓、呼吸心跳暫停、昏迷植物人等毀滅性的結(jié)果。為了更好的保護該名患者的正常神經(jīng)功能并切除腫瘤，僅僅延髓、脊髓部位的腫瘤剝離就用了4個小時，讓我們一探究竟。

　　18cm腫瘤從腦干長到脊髓髓內(nèi)

　　病史摘要

　　2016年，33歲的鄭女士因晨起頸部疼痛和自感右上肢無力，行核磁檢查，提示頸椎椎管占位性病變，室管膜瘤可能。然而，醫(yī)生考慮手術(shù)風(fēng)險過大，有可能癱瘓，因此未做進一步治療。2019年，鄭女士懷孕，雖然孕后期出現(xiàn)下肢輕微麻木，為了腹中胎兒的健康，期間一直未行任何治療。到了2022年，鄭女士感到癥狀加重，右臂沒什么力氣并伴有手麻癥狀，左臂溫度感覺異常，右腿也沒什么力氣，左腿麻木。2022年8月行核磁復(fù)查，提示頸椎椎管內(nèi)占位病變，室管膜瘤可能，病變較2017年范圍明顯增大。為了治好自己的病，更好的陪伴著孩子的成長，鄭女士決定尋求國際神外大咖的治療……

　　▼術(shù)前MRI

　　INC巴教授手術(shù)紀實

　　手術(shù)方案

　　手術(shù)方案:

　　1、后正中入路延髓-T1占位切除術(shù)

　　2、電生理監(jiān)測(MEP+SEP)

　　3、術(shù)中按照急性脊髓損傷甲潑尼龍激素沖擊治療

　　4、棘突、椎板、韌帶(脊柱后柱)復(fù)合體回植+微型重建鈦板內(nèi)固定

　　手術(shù)紀實

　　在蘇州大學(xué)附屬第四醫(yī)院(蘇州市獨墅湖醫(yī)院)神經(jīng)外科手術(shù)室，由巴教授主刀。

　　術(shù)中紀實

　　▼銑下后顱窩骨瓣

　　▼從C2-T2在相鄰椎間隙中使用磨鉆在中線旁開0.5cm處在上下椎弓板處磨出一小孔至下方硬脊膜，剝離子分離間隙，防止硬脊膜和椎板黏連。

　　▼超聲骨刀把棘突、椎板、韌帶(脊柱后柱)復(fù)合體一同取下

　　▼剪開硬腦膜及硬脊膜，臨時懸吊

　　▼沿后正中電凝表面血管后切開表面正常延髓及上段頸髓組織，使用Proline縫線把蛛網(wǎng)膜臨時懸吊至硬脊膜;腫瘤組織呈灰褐色，血供欠豐富，與周邊正常組織邊界尚清晰

　　▼使用剪刀、雙極、薄層帶棉鈍性分離腫瘤與延髓，上段頸髓邊界，同時CUSA輔助下切除腫瘤。

　　▼通過反復(fù)分離-CUSA減容-分離-CUSA減容

　　▼上段頸髓髓內(nèi)腫瘤腹側(cè)面的正常脊髓組織逐漸顯露，腫瘤切除

　　▼延髓段腫瘤巨大，耐心分離+分塊切除

　　▼延髓段腫瘤減容后其上方四腦室回位，可見其內(nèi)腦脊液及四腦室底

　　▼延髓段腫瘤切除后顯露其腹側(cè)面延髓組織

　　▼相同方式沿后正中切開中下段頸髓，顯露腫瘤

　　▼鈍性分離+分塊切除腫瘤

　　▼上段頸髓與中下段頸髓交界處腫瘤血供豐富，與周圍正常組織邊界不清，可能是此患者室管膜瘤起源處

　　▼在電生理嚴密監(jiān)測下切除該處腫瘤，中下段頸髓腫瘤切除

　　▼相同方法切除胸段髓內(nèi)腫瘤

　　▼用proline縫線間斷縫合蛛網(wǎng)膜，封閉瘤腔，水密縫合硬腦膜及硬脊膜

　　▼水密縫合硬膜

　　▼硬膜表面鋪蓋速即棉后生物膠水再次覆蓋，防止腦脊液漏

　　▼棘突、椎板、韌帶(脊柱后柱)復(fù)合體使用微型鈦板回植，后顱窩骨瓣復(fù)位

　　▼術(shù)前術(shù)后MRI對比

　　▼頭頸CT(三維重建)

　　預(yù)后

　　術(shù)后病理：室管膜瘤WHO 2級

　　成人原發(fā)性脊髓硬膜內(nèi)腫瘤極為罕見，髓內(nèi)腫瘤更為罕見，占所有脊髓腫瘤的5%-10%;脊髓室管膜瘤是最常見的成人髓內(nèi)腫瘤，占所有髓內(nèi)病變的60%以上。腫瘤的位置很大程度上取決于病人的年齡。雖然90%的兒童室管膜瘤發(fā)生在顱內(nèi)，但50%-60%的成人室管膜瘤發(fā)生在脊柱。Khalid等人回顧性評估了2126例脊髓室管膜瘤患者的存活率;診斷后1年、3年和5年的總生存率分別為97.0%、94.3%和93.3%?；仡櫺匝芯堪l(fā)現(xiàn)，室管膜瘤早期進展的危險因素包括幕上位置、組織學(xué)分級3級和次全切除。

　　根據(jù)最新的歐洲指南，治療任何疑似脊髓室管膜瘤的金標準是手術(shù)切除，目的是獲得腫瘤的組織分子特征，實現(xiàn)完全切除，只要有可能，需保持或改善患者的功能狀態(tài)。事實上，在兒童和成人脊髓室管膜瘤中，腫瘤分級和切除范圍似乎是迄今為止唯一能夠?qū)颊哳A(yù)后產(chǎn)生顯著影響的獨立因素。

　　2級室管膜瘤接受全切除術(shù)(GTR)的患者，輔助放療不能改善PFS和OS，因此不推薦使用。另一方面，當GTR因脊髓或神經(jīng)根浸潤而不可行時，在沒有輔助治療的情況下，復(fù)發(fā)率高達50%–70%，5年生存率為73.7%。

　　資料來源：Giulia Cerretti, et al. Spinal ependymoma in adults: from molecular advances to new treatment perspectives. Front Oncol. 2023 Nov 24;13:1301179. doi: 10.3389/fonc.2023.1301179

　　案例總結(jié)

　　腦干-脊髓巨大腫瘤手術(shù)難點有哪些?

　　延髓-胸段脊髓18cm巨大室管膜瘤的手術(shù)難點主要涉及腫瘤的解剖特性、手術(shù)操作的復(fù)雜性以及術(shù)后可能的并發(fā)癥，包括如下：

　　1. 腫瘤大小和范圍

　　巨大腫瘤：18cm的腫瘤跨越多個脊髓節(jié)段，從延髓至胸段脊髓，覆蓋范圍廣，對周圍組織的壓迫明顯。

　　脊髓移位和變形：腫瘤長期壓迫可能導(dǎo)致脊髓顯著移位，增加術(shù)中操作的復(fù)雜性。

　　鄰近重要結(jié)構(gòu)：包括延髓、脊髓中樞、交感神經(jīng)鏈等。

　　2. 手術(shù)暴露與操作

　　手術(shù)入路選擇：

　　確保充分暴露腫瘤，尤其是延髓至上胸段區(qū)域，可能需要分階段或復(fù)雜的手術(shù)入路。

　　脊柱穩(wěn)定性：

　　為了暴露腫瘤，可能需要廣泛的椎板切除，術(shù)后容易引發(fā)脊柱不穩(wěn)，需要術(shù)中規(guī)劃固定措施。

　　操作空間狹窄：

　　延髓和上頸段脊髓區(qū)域解剖空間有限，微創(chuàng)操作難度高，容易損傷正常組織。

　　3. 血供與出血控制

　　腫瘤血供豐富：

　　室管膜瘤可能有豐富的血供，術(shù)中出血風(fēng)險高，尤其是延髓和頸段脊髓區(qū)域。

　　脊髓供血保護：

　　需注意維持脊髓關(guān)鍵血管的完整性，如脊髓前動脈損傷可能導(dǎo)致嚴重的術(shù)后功能障礙。

　　4. 功能保護

　　重要功能區(qū)保護：

　　延髓及脊髓前角和后索功能區(qū)密集，稍有不慎可能造成呼吸、吞咽、四肢功能受損。

　　腦干及高位脊髓功能：

　　特別是控制呼吸和吞咽的中樞(如迷走神經(jīng)核團和膈神經(jīng)核團)受到腫瘤侵犯，手術(shù)中需特別保護。

　　5. 腫瘤分界

　　界限不清：

　　室管膜瘤雖常有包膜，但在巨大腫瘤情況下，腫瘤和正常組織界限可能不清晰，增加全切難度。

　　囊變與壞死：

　　巨大腫瘤可能伴有囊性成分或壞死區(qū)，進一步增加了辨別組織邊界的困難。

　　6. 術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防

　　腦脊液漏：

　　大范圍切除和操作可能導(dǎo)致腦脊液漏，增加感染風(fēng)險。

　　神經(jīng)功能惡化：

　　即使手術(shù)成功，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)可能受限，存在長期功能殘障的風(fēng)險。

　　脊柱不穩(wěn)：

　　大范圍椎板切除可能需要術(shù)后內(nèi)固定，增加手術(shù)步驟和風(fēng)險。

　　7. 術(shù)中技術(shù)要求

　　術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測：

　　需要實時監(jiān)測運動誘發(fā)電位(MEP)和感覺誘發(fā)電位(SEP)，以保護關(guān)鍵神經(jīng)功能。

　　顯微手術(shù)技術(shù)：

　　需要高水平顯微技術(shù)及經(jīng)驗豐富的團隊。

　　術(shù)中影像導(dǎo)航：

　　使用術(shù)中MRI或CT導(dǎo)航以精確判斷腫瘤范圍和殘留情況

　　在腦干疾病手術(shù)治療領(lǐng)域，巴教授是這一領(lǐng)域杰出的神經(jīng)外科手術(shù)專家之一。30多年，上千臺腦干成功手術(shù)案例，巴特朗菲教授歷經(jīng)千萬個小時用超精確的物理剝除詮釋了醫(yī)術(shù)為何為藝術(shù)。大部分經(jīng)由巴特朗菲教授手術(shù)的腦干腫瘤患者，術(shù)后很少有新發(fā)肢體癱瘓、神經(jīng)損傷、長住ICU、長期臥床的患者。突破腦干“無人區(qū)”，不僅僅是醫(yī)術(shù)上的創(chuàng)新，它改變的還包括眾多病患一度難以挽回的絕望。

　　腦干手術(shù)發(fā)展史論文綜述《The brainstem and its neurosurgical history》中提到到20世紀末(1990年-2000年)，顱底手術(shù)入路取得了進展，術(shù)前神經(jīng)成像技術(shù)的發(fā)展，圖像引導(dǎo)手術(shù)和顯微手術(shù)。這使得一些神經(jīng)外科醫(yī)生能夠安全地接近腦干。腦干腦橋及延髓手術(shù)研究回顧中巴教授名列其中。

　　巴特朗菲教授對待每個手術(shù)案例就像藝術(shù)創(chuàng)作一樣，力求每一招每一式都盡力做到精細，最終得以上升到藝術(shù)大師的高度。“在我去醫(yī)學(xué)院之前，很多人問我以后想成為什么，我回答我想成為一名神經(jīng)外科醫(yī)生。我也不知道為什么從一開始我就知道我想要成為一名神經(jīng)外科醫(yī)生。”一切皆是遵循命運的指引!

• 所屬欄目：室管膜瘤
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• 更新時間：2024-11-29 13:49:11

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