“醫(yī)生，一定要在腦子上開個(gè)刀嗎?真的安全嗎?有沒有后遺癥?開顱后的疤痕有多大?多久能夠痊愈?”

　　很多腦瘤患者懼怕手術(shù)，很大一部分原因在于需要“開顱”。開顱手術(shù)十分依賴于主刀醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)基礎(chǔ)，涉及大腦這一復(fù)雜的”中樞“器官，稍有不慎就容易造成大出血甚至死亡的嚴(yán)重后果。

　　但得了腦瘤只有開顱手術(shù)和保守觀察兩種方案嗎?

　　其實(shí)不然，在過去的幾十年里，隨著神經(jīng)技術(shù)的迅猛發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶手術(shù)入路已經(jīng)在神經(jīng)外科治療中占據(jù)了重要地位，顱咽管瘤的手術(shù)治療即是其中領(lǐng)域之一。

　　哪些顱咽管瘤適用于神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路手術(shù)?這種微創(chuàng)技術(shù)有哪些優(yōu)勢(shì)?下文將就這些問題進(jìn)行討論與分享。

　　神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路的適應(yīng)癥——適用于絕大多數(shù)顱咽管瘤

　　神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)利用鼻腔自然通道直達(dá)病灶區(qū)域，通過垂體與視神經(jīng)之間的生理間隙進(jìn)行精細(xì)操作。若術(shù)前影像提示該通道空間充分，則存在進(jìn)行該入路手術(shù)的條件。是否適合這種微創(chuàng)方式，需要從以下三個(gè)維度進(jìn)行綜合評(píng)估：

　　1.  腫瘤生長(zhǎng)位置

　　適用于：腫瘤主體位于顱腦中線區(qū)域，未超過頸內(nèi)動(dòng)脈分叉外側(cè)邊界

　　不建議：明顯向顱腦兩側(cè)擴(kuò)展的腫瘤。但如果腫瘤雖累及頸內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)區(qū)域，但范圍局限且該區(qū)域?yàn)槟倚越Y(jié)構(gòu)時(shí)，仍有較高切除概率。

　　2.  腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系

　　當(dāng)腫瘤完全包裹重要血管/神經(jīng)，或復(fù)發(fā)腫瘤與周圍組織形成致密粘連(常見于既往開顱術(shù)后)，經(jīng)鼻手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)將顯著上升

　　3. 腫瘤特性

　　適用于：囊性腫瘤、中等程度血供、質(zhì)地較軟的腫瘤

　　高風(fēng)險(xiǎn)類型：實(shí)性腫瘤、質(zhì)地堅(jiān)韌且血供豐富(需由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生主刀)

　　絕大多數(shù)顱咽管瘤適合行神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路手術(shù)，該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的臨床優(yōu)勢(shì)，但仍需根據(jù)具體病例特征進(jìn)行個(gè)體化決策。

　　神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的三大相對(duì)優(yōu)勢(shì)

　　1、手術(shù)入路更匹配

　　大多數(shù)顱咽管瘤生長(zhǎng)的位置，正好在鼻腔到腦部的自然通道方向上。通過鼻腔進(jìn)入時(shí)，可以直接利用腫瘤與周圍組織之間最大的空隙(垂體與視神經(jīng)之間的區(qū)域)進(jìn)行操作，無需過度分離或牽拉腦組織、血管和視神經(jīng)。

　　2、安全暴露腫瘤

　　打開外層保護(hù)膜(硬膜和蛛網(wǎng)膜)后，腫瘤就能直接顯露出來。由于手術(shù)方向和腫瘤生長(zhǎng)方向一致，視線不會(huì)被視神經(jīng)、大腦血管等重要結(jié)構(gòu)遮擋，因此切除腫瘤相對(duì)簡(jiǎn)單。

　　3、高清視野保護(hù)關(guān)鍵組織

　　內(nèi)鏡鏡頭可以近距離、廣角觀察腫瘤周圍：可清楚分辨腫瘤與垂體、視神經(jīng)、腦血管的關(guān)系，明確腫瘤的起源，在最大限度地保護(hù)下丘腦的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)真正意義上的腫瘤全切除。

　　神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路手術(shù)案例兩則——復(fù)雜顱咽管瘤均實(shí)現(xiàn)全切

　　顱咽管瘤因其解剖位置特殊(鄰近視神經(jīng)、垂體柄、下丘腦及重要血管)，腫瘤全切除難度大，術(shù)中易損傷重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高。

　　盡管如此，手術(shù)仍是顱咽管瘤最主要的治療手段，在充分保護(hù)垂體?下丘腦功能及視路結(jié)構(gòu)的前提下積極追求全切除，是保證患者長(zhǎng)期生存的基礎(chǔ)。因此，在進(jìn)行顱咽管瘤手術(shù)治療時(shí)，尤其需要審慎選擇經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)高超的主刀醫(yī)生。

　　INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下世界神經(jīng)外科顧問團(tuán)(WANG)成員、世界神經(jīng)外科學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)(WFNS)內(nèi)鏡委員會(huì)前主席Henry W.S. Schroeder教授(施羅德教授)是國(guó)際神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的精尖大咖，他擁有20余年的神經(jīng)外科疾病診療經(jīng)驗(yàn)。

　　此特別節(jié)選施羅德教授的神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路顱咽管瘤手術(shù)的兩則經(jīng)典案例。兩例顱咽管瘤都得到了完全切除，且術(shù)后恢復(fù)良好，并發(fā)癥少，垂體功能得到了最大程度保留。

　　案例 1：72歲，顱咽管瘤，緩慢進(jìn)行性精神衰退

　　術(shù)前CT：顯示大的囊性顱咽管瘤，伴有閉塞性腦積水。第三腦室中囊性腫瘤的腦室系統(tǒng)大大增大。

　　手術(shù)方法：小鉆孔神經(jīng)內(nèi)鏡下腫瘤微創(chuàng)切除術(shù)

　　術(shù)后情況：腫瘤被完全切除。腦積液循環(huán)恢復(fù)正常，術(shù)后患者恢復(fù)地很好，記憶障礙消退，垂體功能保留。

　　案例 2：57歲，高度視力喪失、視野受限，顱咽管瘤。眼科檢查顯示左側(cè)0.1和右側(cè)0.2的視力以及高級(jí)雙時(shí)間偏盲。

　　術(shù)前MRI：不對(duì)稱的對(duì)比吸收性鞍上病變。

　　手術(shù)方法：神經(jīng)內(nèi)鏡下顱咽管瘤微創(chuàng)切除術(shù)

　　術(shù)后情況：術(shù)后14天視野確定已經(jīng)顯示出外部邊界的明顯改善。視力右側(cè)為1.0.左側(cè)為0.9.短期尿崩癥也已完全消退。術(shù)后一年MRI顯示完全腫瘤切除，保留垂體姿勢(shì)和腦下垂體。手術(shù)后2年，沒有復(fù)發(fā)性腫瘤。

　　INC國(guó)際顱咽管瘤瘤手術(shù)大咖

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