髓母細胞瘤是18歲以下兒童中較常見的原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)腫瘤，其較常見于四腦室。腫瘤浸潤正常小腦組織，15%的病例浸潤腦干。髓母細胞瘤患兒可表現(xiàn)為繼發(fā)于后顱窩腫塊的阻塞性腦積水，隨后伴有小腦功能障礙。大一點的孩子通常會自述晨間頭痛。由于顱內壓增高，嘔吐也時有發(fā)生。本文中提到的患兒早期病情便是頭痛、嘔吐，后在INC旗下國際神經外科顧問團（WANG）的專家成員James T. Rutka教授的手術及綜合治療下，患兒帶瘤頑強生存多年。

　　臨床表現(xiàn)

　　髓母細胞瘤是顱內惡性程度較高的腦瘤。其惡性表現(xiàn)在三個方面：①生長較其迅速；②手術不易全部切除；③腫瘤細胞有沿腦脊液產生播散性種植的傾向。主要表現(xiàn)為顱內壓增高癥狀和小腦癥狀。由于腫瘤易阻塞四腦室產生腦積水及顱內壓增高，出現(xiàn)頭痛（占79%）、嘔吐（占82%） 、視乳頭水腫（占75%） 等癥狀和體征。腫瘤主要損害小腦蚓部，表現(xiàn)為身體平衡障礙，走路及站立不穩(wěn)。腫瘤位于下蚓部時多向后傾倒，這是因為腫瘤損害了蚓部結構，使小腦蚓部與脊髓和前庭之間的聯(lián)系受到損害，故身體難以保持平衡。因腫瘤侵犯下蚓部者更常見，所以多數(shù)患兒表現(xiàn)向后傾倒。

　　命名與分型

　　髓母細胞這個名詞由 Bailey和Cushing在1925年首先提出,指的是一種位于小腦中線部位明顯高度惡性的小細胞腫瘤。直到1983年, Rorke, Becker和 Hinton提出全部惡性小細胞腫瘤,包括髓母細胞瘤應統(tǒng)一命名為原始神經外胚層腫瘤( PNETs),并應根據(jù)腫瘤所在部位進一步區(qū)分。較新的WHO分型將母細胞列為一種胚胎細胞性的腫瘤(表1)。

　　流行病學

　　髓母細胞瘤在全部小兒中樞神經系統(tǒng)原發(fā)腫瘤中約占20%。此病常見于兒童,少見于成人。在成人中樞神經系統(tǒng)腫瘤中不到1%,而成人的年發(fā)病率約為5~6/100000。髓母細胞瘤在3-4歲以及8-9歲的兒童中有兩個發(fā)病高峰。超過這一年齡段發(fā)病率則明顯下降。成人髓母細胞瘤多見于40歲之前。男性更多見,據(jù)報告,男女之比約為2:1。

　　髓母細胞瘤的病因不明,其發(fā)病分布無明顯地域差異,也沒有發(fā)現(xiàn)與不同的環(huán)境因素相關。孕前期食用亞硝基化合物(如腌肉及啤酒)有些影響；相反,孕婦攝入多種維生素、水果、蔬菜可起到輕度的保護作用。有些證據(jù)表明病毒感染在髓母細胞瘤發(fā)生中起作用,如發(fā)現(xiàn)髓母細胞瘤細胞中存在JC病毒T抗原。雖然用猿病毒40大T抗原轉染胚胎神經組織可誘發(fā)髓母細胞瘤,但并沒有證據(jù)表明此病毒與人類髓母細胞瘤的發(fā)生有關。另外, 髓母細胞瘤可以合并一些家族性腫瘤綜合征,提示髓母細胞瘤發(fā)生可能與遺傳因素有關(表2)

　　髓母細胞瘤的診斷

　　通過CT，髓母細胞瘤通常被視為中線高密度腫塊，可以在大約85％至90％的病例中發(fā)現(xiàn)腦室擴大。這些腫瘤的較佳成像方式是MRI，在T1像中顯示異質性低信號腫塊，在T2像中顯示高信號腫塊，增強后異質性強化。

　　髓母細胞瘤的MRI影像學表現(xiàn)

　　脊柱的MRI可顯示脊髓蛛網(wǎng)膜下腔的散布。轉移發(fā)生在多達40％的患者中，較常見于腰部和胸部區(qū)域。由于在診斷時有很高的擴散轉移幾率，因此在開始治療前需要對整個神經進行影像學檢查。磁共振波譜顯示膽堿（生物膜的標志物）升高，N-乙酰天門冬氨酸（NAA，神經細胞標記）和其他流動脂質。

　　小兒髓母細胞瘤的治療

　　INC旗下國際神經外科顧問團（WANG）的專家成員、國際神經外科學院前主席James T. Rutka教授在論文《Initial Management of Childhood Brain Tumors: Neurosurgical Considerations》中就小兒髓母細胞瘤的治療總結了以下要點：

　　1.手術切除髓母細胞瘤是提高生存率治療的較重要治療方法，特別是對有局限性疾病的兒童。利用顯微手術技術、術中成像和監(jiān)測以及超聲刀CUSA，可使全切除的神經功能缺損較小。當腫瘤浸潤到腦干時，神經外科醫(yī)生衡量手術的風險和收益，而非激進地手術。

　　2.放射治療是髓母細胞瘤患者治療方案的一部分，術后輔助放射治療可以提高生存率。放射區(qū)包括后顱窩和整個神經軸，其中包括腫瘤細胞的潛在擴散范圍。不過，目前仍在設法確定較為合適的劑量，Rutka教授通常會根據(jù)患兒的詳細病情為其制定專屬的放療方案，使其在延長生存期的同時也對患兒的生長發(fā)育和智力發(fā)育損害降至較低。對于3歲以下的兒童，選擇延遲或不予放射治療。質子治療已被用于年輕患者的治療，因為它的不良反應發(fā)生率和輻射毒性均低于傳統(tǒng)放療。當然，常規(guī)放射治療的一些晚期并發(fā)癥包括局灶性或彌漫性脫髓鞘、白質壞死、局灶性鈣化和微血管病。

　　3.很多化療藥物也已被用于治療髓母細胞瘤?；煹哪繕酥皇窃鰪姱熜?、延緩腫瘤生長進程（是對幼兒），甚至是為了避免對幼兒放療；然而，單純化療對全切術后非轉移性髓母細胞瘤患者是合適的，但對轉移性髓母細胞瘤患者卻是無效的。對于3歲以上患有非彌散性疾病的兒童，使用低劑量顱脊放射治療加化療可帶來更高的5年無事件生存率。

　　4.髓母細胞瘤術后比較常見的并發(fā)癥是小腦性緘默癥。一般在腫瘤切除手術后48至72小時內出現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，其伴有的癥狀有：肌張力減退、吞咽困難、偏癱和情緒不穩(wěn)定。其他常見的術后臨時并發(fā)癥有共濟失調、偏癱和伴有顱神經麻痹。因此，髓母細胞瘤的切除手術對于主刀醫(yī)生的要求較高，否則患兒甚至有可能術后情況大不如前。

　　Rukta教授的治療案例

　　一名8歲男童因持續(xù)的頭痛、嘔吐就診，起初家人認為只是疲勞和感冒造成的小問題，于是為其請假休養(yǎng)，但病情并未好轉，甚至持續(xù)了三個月，患兒還出現(xiàn)了軀干性共濟失調，走路不穩(wěn)、舉止異常笨拙，此時家人才發(fā)覺事態(tài)嚴重，就醫(yī)后患兒被診斷為髓母細胞瘤，但由于病情兇險、位置深在，醫(yī)院委婉建議轉院、由更有經驗的醫(yī)生治療?；純杭覍俨殚喠撕芏嗾撐暮推诳螅瑳Q心前往INC國際專家、國際神經外科雜志《Journal of Neurosurgery》主編James T. Rutka教授所在的SickKids醫(yī)院，并希望由Rutka教授為其制定綜合治療方案以延長患兒的生存期。

　　Rutka教授仔細研究了患兒的病歷資料后決定先行手術近全切腫瘤，隨后輔以顱脊髓照射和周期性化療，患兒對此耐受良好，并且?guī)Я錾骈L達8年之久，隨訪顯示其順利入學，雖然仍在接受后續(xù)治療，但患兒一家認為“他已經足夠幸運，感謝Rutka教授挽救了孩子的生命”。

　　此外，Rutka教授還曾在TED演講中交流過他的“奇跡”患者、“抗癌大使”朱利安的故事，他的治療案例也鼓舞了其他腦瘤患兒及其家屬，重拾治療信心。

　　后記

　　James T. Rutka教授曾在《The molecular genetics of medulloblastoma: an assessment of newtherapeutic targets》這份研究中描述了目前關于髓母細胞瘤基因狀態(tài)的研究策略，提出今后治療髓母細胞瘤的新希望和新方法，例如下代基因測序以及干細胞治療等。同時，教授強調：醫(yī)學研究者需要深入了解髓母細胞瘤的分子生物學，以開發(fā)針對這種腫瘤的新型治療藥物。值得一提的是，Rutka教授還較為擅長利用國際前沿技術激光間質熱療（LITT）治療小兒腦瘤、癲癇等，既能使患兒免受開顱手術之苦，又能從根本上消融病變、提高生存質量，越來越多的發(fā)達國家患者也選擇接受此技術治療腦深部病變、復發(fā)性及惡性腦腫瘤、癲癇以及放射性壞死等。

　　INC

　　INC旗下國際神經外科顧問團（World Advisory Neurosurgical Group，WANG）是由國際各發(fā)達國家神經外科宗師聯(lián)合組成的教授集團，囊括了神經外科各細分領域的國際教授。神外教授間頻繁的學術交流，共同為患者提供的前沿咨詢意見，更好的為病人解除病痛、保駕護航。2021年INC德國巴特朗菲教授還將來華學術交流，期間為國內患者行示范手術，對自身治療方案有所疑慮或追求更好的治療效果和預后的患者，現(xiàn)可撥打400-029-0925咨詢INC國際專家遠程郵件或視頻咨詢，為自己爭取手術機會！

　　參考文獻：

1. 　　1.James T. Rutka. Initial Management of Childhood Brain Tumors: Neurosurgical Considerations. 2008
2. 　　2.James T. Rutka. The molecular genetics of medulloblastoma: an assessment of newtherapeutic targets. 2008

• 所屬欄目：膠質瘤
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• 更新時間：2021-12-14 17:14:57

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