“顱底和顱頸交界區(qū)脊索瘤的治療”——INC國際福教授神外大師課程內(nèi)容分享

發(fā)布時間：2024-11-13 14:55:34 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：顱底和顱頸交界區(qū)脊索瘤的治療

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Sebastien Froelich教授（福教授）

　　自2022年起，德國漢諾威國際神經(jīng)科學(xué)研究所(INI-Hannover)與中國國際神經(jīng)科學(xué)研究所(China-INI)共同推出了神經(jīng)外科大咖系列課程。該系列課程由世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(WFNS)名譽(yù)主席薩米(Madjid Samii)教授領(lǐng)銜的神經(jīng)外科“夢之隊”擔(dān)任主講，旨在為我國神經(jīng)外科醫(yī)生提供學(xué)術(shù)交流與分享的平臺。

　　在此系列課程中，INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下世界神經(jīng)外科顧問團(tuán)(WANG)成員、世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(WFNS)顱底手術(shù)委員會前主席Sebastien Froelich教授(福教授)也應(yīng)邀授課，主題為“顱底和顱頸交界區(qū)脊索瘤的治療”。本文將摘錄福教授的部分精彩講義內(nèi)容。

顱底和顱頸交界區(qū)脊索瘤的治療

講座視頻鏈接 http://www.medtion.com/meetingInfoLive.jspx?id=1948

　　在課程伊始，福教授對即將展開的議題“顱底脊索瘤”進(jìn)行了詳細(xì)的介紹和闡釋。

顱底脊索瘤

　　脊索瘤是一種十分罕見的骨腫瘤，雖然其病理分級較低，但具有侵襲性生長的特點，它在局部區(qū)域的侵襲性非常強(qiáng)，此外，它也具有抑制性。脊索瘤的生長速度有時緩慢，有時卻十分迅速。目前的標(biāo)準(zhǔn)治療方法是盡可能廣泛地切除腫瘤，并配合高劑量的放療，最好是質(zhì)子或重離子放療，尤其是對于初次治療的患者。

　　脊索瘤對我個人和我們團(tuán)隊來說是一個十分重要的研究領(lǐng)域。我的前任主任，同時也是我的導(dǎo)師，伯納德·喬治教授在這個領(lǐng)域做出了大量貢獻(xiàn)。我追隨他的腳步，努力在治療上做出一些改進(jìn)，尤其是針對那些難以處理的脊索瘤。

　　我的導(dǎo)師曾經(jīng)告訴我，治愈脊索瘤是非常困難的，如果觀察時間足夠長，大多數(shù)患者都會出現(xiàn)復(fù)發(fā)。確實，我們也看到了很多復(fù)發(fā)的病例，甚至有患者在二十年后復(fù)發(fā)，回來找我尋求再次手術(shù)治療。

一例斜坡脊索瘤快速生長的案例：患者在手術(shù)后僅2.5個月，腫瘤便迅速復(fù)發(fā)并增長。

一例斜坡脊索瘤快速生長的案例：患者在手術(shù)后僅2.5個月，腫瘤便迅速復(fù)發(fā)并增長。
25年前，患者被診斷為斜坡脊索瘤，并出現(xiàn)了外展神經(jīng)麻痹，但隨后自發(fā)恢復(fù)。在腫瘤還處于較小階段時，患者接受了手術(shù)。經(jīng)過25年的隨訪，腫瘤再次復(fù)發(fā)，患者又一次出現(xiàn)了外展神經(jīng)麻痹，并伴隨腦干受壓。我再次為她進(jìn)行了手術(shù)，成功切除了全部病變。為了防止腦脊液泄漏，我們在硬膜上留下了一小部分組織。由于腫瘤生長緩慢，且患者目前已接近70歲高齡，因此我們沒有選擇進(jìn)行質(zhì)子治療。

25年前，患者被診斷為斜坡脊索瘤，并出現(xiàn)了外展神經(jīng)麻痹，但隨后自發(fā)恢復(fù)。在腫瘤還處于較小階段時，患者接受了手術(shù)。經(jīng)過25年的隨訪，腫瘤再次復(fù)發(fā)，患者又一次出現(xiàn)了外展神經(jīng)麻痹，并伴隨腦干受壓。我再次為她進(jìn)行了手術(shù)，成功切除了全部病變。為了防止腦脊液泄漏，我們在硬膜上留下了一小部分組織。由于腫瘤生長緩慢，且患者目前已接近70歲高齡，因此我們沒有選擇進(jìn)行質(zhì)子治療。

　　這場疾病無疑是一場持久戰(zhàn)。它難以完全切除，因為腫瘤會深入骨質(zhì)內(nèi)部進(jìn)行侵襲，并且常常在磁共振成像顯示的邊界之外繼續(xù)擴(kuò)散。腫瘤還可能在硬膜的兩層之間蔓延，也可能同時侵犯硬膜和骨骼，甚至向結(jié)締組織和軟組織內(nèi)部侵襲。特別是在斜坡這樣的區(qū)域，手術(shù)切除尤為艱難。

　　福教授關(guān)于脊索瘤的治療經(jīng)驗匯總

　　多數(shù)大型研究往往受限于隨訪時間，而福教授的脊索瘤研究系列則有其獨(dú)特優(yōu)勢：研究在一個多學(xué)科顱底中心進(jìn)行，由既擅長內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路手術(shù)又精通開顱手術(shù)的神經(jīng)外科醫(yī)生進(jìn)行治療，并且對這些患者進(jìn)行了長期而穩(wěn)定的隨訪(平均隨訪時間為59.2個月)。

　　福教授及其神經(jīng)外科手術(shù)團(tuán)隊對自1991年至2020年間在其醫(yī)院接受手術(shù)治療的斜坡和顱頸交界區(qū)脊索瘤病例進(jìn)行了回顧性研究，總結(jié)了他們29年來在治療斜坡和顱頸交界區(qū)脊索瘤方面的經(jīng)驗。

福教授關(guān)于脊索瘤的治療經(jīng)驗匯總

　　研究結(jié)果表明，盡可能進(jìn)行最大范圍的切除至關(guān)重要，完全切除與次全切除在預(yù)后上存在顯著差異。完全切除的比例達(dá)到了78.1%，而術(shù)后輔助質(zhì)子治療的效果也顯著優(yōu)于常規(guī)放療。

福教授關(guān)于脊索瘤的治療經(jīng)驗匯總
研究數(shù)據(jù)進(jìn)一步表明，完全切除腫瘤并輔以質(zhì)子治療的患者預(yù)后最佳。根據(jù)切除范圍和輔助放療的Kaplan-Meier生存曲線顯示：無進(jìn)展生存率(圖C)和總生存率(圖D)。與其他治療策略相比，接受全切除聯(lián)合質(zhì)子放療的患者，其無進(jìn)展生存率和總生存率均有顯著提高。

研究數(shù)據(jù)進(jìn)一步表明，完全切除腫瘤并輔以質(zhì)子治療的患者預(yù)后最佳。根據(jù)切除范圍和輔助放療的Kaplan-Meier生存曲線顯示：無進(jìn)展生存率(圖C)和總生存率(圖D)。與其他治療策略相比，接受全切除聯(lián)合質(zhì)子放療的患者，其無進(jìn)展生存率和總生存率均有顯著提高。

　　福教授特別指出，脊索瘤患者初次治療的重要性不容忽視。由于初次治療時，患者的手術(shù)相對簡單，脊索瘤的切除可以說是一次性的關(guān)鍵操作。一旦首次手術(shù)未能妥善進(jìn)行，后續(xù)治療將面臨極大挑戰(zhàn)。此外，若解剖標(biāo)志喪失，將對手術(shù)的順利進(jìn)行和腫瘤的完全切除帶來極大的難度。

脊索瘤患者初次治療的重要性不容忽視

　　安德森團(tuán)隊的數(shù)據(jù)顯示，他們的治療傾向是優(yōu)先考慮初診患者，或者是那些尚未接受過放射治療的患者。

　　通常在接診患者時，評估腫瘤的生長速度是一項挑戰(zhàn)。如果腫瘤生長較慢，治療策略可能不需要過于激進(jìn)。我們試圖通過觀察這些患者，分析磁共振成像的特點來推斷腫瘤的生長速度。我們驚訝地發(fā)現(xiàn)，術(shù)前腫瘤的生長速度與術(shù)后預(yù)后之間存在關(guān)聯(lián)。在大多數(shù)病例中，尤其是急診病例，通過比較間隔兩三個月的兩次核磁共振成像，我們就能得出腫瘤的生長速度，這一數(shù)據(jù)對我們至關(guān)重要，它幫助我們評估腫瘤的侵襲性。侵襲速度是一個相對容易獲取的數(shù)據(jù)，我們發(fā)現(xiàn)T2信號與大約70%的患者存在關(guān)聯(lián)。

　　在另一項研究中，我們發(fā)現(xiàn)DNA甲基化與脊索瘤的預(yù)后也有明顯的相關(guān)性。這是一種在手術(shù)前和治療開始前嘗試界定脊索瘤進(jìn)展速度的方法。

DNA甲基化與脊索瘤的預(yù)后也有明顯的相關(guān)性

　　另一項發(fā)表的研究通過檢測特定的標(biāo)記物，1p36和9p21把脊索瘤分為了三個不同的組別，這一分類是基于腫瘤的不同切除程度進(jìn)行的。

　　此外，我們研究團(tuán)隊已經(jīng)提交了一篇論文，該論文通過分析CDKN2A和PIK3CA的數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)均源自我們研究團(tuán)隊的工作。

分析CDKN2A和PIK3CA的數(shù)據(jù)

　　無疑，存在許多復(fù)雜的生物標(biāo)志物，我們應(yīng)盡可能在術(shù)前獲取這些信息，因此，我相信這是未來我們努力的重要方向。

　　如果這是一個生長比較緩慢的腫瘤，我們或許可以探索一種較為溫和的治療方式，以實現(xiàn)一個相對滿意的治療結(jié)果。相反，如果腫瘤的生長和侵襲速度非常快，我們可以采取更為積極的治療手段。對于那些術(shù)后殘留的腫瘤，我們可以盡可能地通過放射外科技術(shù)來處理。

　　福教授脊索瘤手術(shù)策略

　　在探討顱底脊索瘤的手術(shù)方法時，福教授在其前文提及的回顧性研究文章中也有所論述，文章中指出，在所有病例中有53%的腫瘤是通過經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)進(jìn)行治療的，這在脊索瘤治療領(lǐng)域是著一個重大的創(chuàng)新。

在所有病例中有53%的腫瘤是通過經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)進(jìn)行治療的，這在脊索瘤治療領(lǐng)域是著一個重大的創(chuàng)新。
在2010至2017年間，各類手術(shù)入路所占的比例。其中，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路占比77%，外側(cè)經(jīng)髁入路占比13%，前外側(cè)入路占比6%，經(jīng)口入路占比1%，其他開顱手術(shù)入路占比3%。

在2010至2017年間，各類手術(shù)入路所占的比例。其中，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路占比77%，外側(cè)經(jīng)髁入路占比13%，前外側(cè)入路占比6%，經(jīng)口入路占比1%，其他開顱手術(shù)入路占比3%。
3F技術(shù)(Fat，F(xiàn)lap，F(xiàn)lash)：有效降低腦積液發(fā)生率

3F技術(shù)(Fat，F(xiàn)lap，F(xiàn)lash)：有效降低腦積液發(fā)生率

　　經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路

　　經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路具有顯著優(yōu)勢，能夠切除多個角度的腫瘤，但需謹(jǐn)慎處理頸動脈、顱神經(jīng)和腦脊液漏的風(fēng)險。特別是對于斜坡脊索瘤而言，腦脊液漏的發(fā)生率相對較高。

經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路

　　在并發(fā)癥方面，常見的是鼻分泌物增多，以及幻嗅或嗅覺減退。還包括竇腔感染、顎咽功能障礙和鼻腔感染等問題。

　　并發(fā)癥產(chǎn)生的原因包括：鼻黏膜損傷、鼻黏膜過度切除導(dǎo)致骨和軟骨暴露，過度使用電凝，正常組織的過多切除，以及鼻腔內(nèi)部氣流循環(huán)的障礙。在恢復(fù)過程中，愈合是由外周向中心逐漸進(jìn)行的。

并發(fā)癥產(chǎn)生的原因

　　經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的價值體現(xiàn)在何處?

　　首先，它在解剖學(xué)上具有顯著優(yōu)勢，即經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的突出優(yōu)點是利用了自然的腔道和多種角度，能夠觀察到直接視線無法達(dá)到的區(qū)域。然而，在進(jìn)行經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)時，可能會對一些彎曲的部位造成損傷，因此，我們必須盡可能實現(xiàn)微創(chuàng)操作。

經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的價值體現(xiàn)在何處?

　　這是我經(jīng)常使用的一個概念性圖示，其中的“門”類似于蝶竇的前壁，是我們希望打開的目標(biāo)位置，以便進(jìn)入蝶竇腔內(nèi)。

　　一旦我們進(jìn)入蝶竇腔，就能夠根據(jù)腫瘤的具體位置選擇不同角度的內(nèi)鏡來進(jìn)行觀察。

　　我們旨在保持這個通道，以保護(hù)鼻旁竇。常使用的是30度內(nèi)鏡，45度和70度的內(nèi)鏡也偶爾使用，但我從未使用過0度內(nèi)鏡。對我來說，內(nèi)鏡手術(shù)的目的是為了觀察直接視線無法到達(dá)的區(qū)域，因此使用0度內(nèi)鏡并無必要。

　　神經(jīng)內(nèi)鏡“筷子技術(shù)”

　　福教授創(chuàng)新的“筷子技術(shù)chopsticks technique”，使得手術(shù)醫(yī)生能夠同時操控“內(nèi)鏡、吸引器以及第三個器械”，實現(xiàn)了真正的“人鏡合一”。福教授也對“筷子技術(shù)”進(jìn)行了詳細(xì)的解釋。使用“筷子技術(shù)”意味著無需扶鏡助手，因為扶鏡助手需要站立空間，并且有與主刀醫(yī)生的手發(fā)生碰撞的概率，這可能會干擾手術(shù)操作。而應(yīng)用“筷子技術(shù)”時，手術(shù)醫(yī)師能夠自行控制這些設(shè)備，并且可以根據(jù)個人需求來調(diào)整內(nèi)鏡的遠(yuǎn)近。

神經(jīng)內(nèi)鏡“筷子技術(shù)”

　　實際上，在手術(shù)操作過程中，空間越小，操作反而越加便捷。

實際上，在手術(shù)操作過程中，空間越小，操作反而越加便捷。
持鏡和吸引器的方式

持鏡和吸引器的方式
有時只需輕輕握住吸引器的頭部，使其像鉤子一樣。這樣，我們就可以方便地吸取斜坡背面的內(nèi)容，這種方法具有許多優(yōu)點。

有時只需輕輕握住吸引器的頭部，使其像鉤子一樣。這樣，我們就可以方便地吸取斜坡背面的內(nèi)容，這種方法具有許多優(yōu)點。

　　以實例說明：在操作過程中，移動非常精確，實際上并不是依賴雙手進(jìn)行操作，但術(shù)者的另一側(cè)保持穩(wěn)定。

在操作過程中，移動非常精確，實際上并不是依賴雙手進(jìn)行操作，但術(shù)者的另一側(cè)保持穩(wěn)定。
這是一個70度內(nèi)鏡，這個角度能夠深入到較深的位置，允許在梅克爾腔下方進(jìn)行腫瘤吸取，從這個位置還可以向外側(cè)操作，這是一個極佳的選擇。

這是一個70度內(nèi)鏡，這個角度能夠深入到較深的位置，允許在梅克爾腔下方進(jìn)行腫瘤吸取，從這個位置還可以向外側(cè)操作，這是一個極佳的選擇。

　　然而，這種方法需要切除更多的鼻粘膜，是一種更為激進(jìn)的處理方式。因此，我們會使用一些特殊角度的工具，這些工具是耳鼻喉科醫(yī)生專門用于彎曲部位操作的。

特殊角度的工具

　　在利用粘膜瓣進(jìn)行修復(fù)的過程中，關(guān)閉操作常常會引發(fā)諸多問題，因此我們嘗試避免使用鼻粘膜瓣進(jìn)行修復(fù)。在使用“筷子技術(shù)”進(jìn)行手術(shù)開啟時，我們盡量保留原有的粘膜瓣。

　　在從蝶竇下方進(jìn)行操作時，蝶竇應(yīng)被視為向各個方向擴(kuò)展的關(guān)鍵樞紐。因此，我們需要從兩側(cè)掀開粘膜瓣，以廣泛地打開蝶竇。在切除腫瘤之后，再進(jìn)行蝶竇區(qū)域顱底的重建，填充一些脂肪組織。

　　可能會觀察到粘膜切除的地方，我們進(jìn)行直接縫合，始終保持鼻黏膜端對端的縫合方式。

　　手術(shù)案例-32歲女性，外展神經(jīng)麻痹

32歲女性，外展神經(jīng)麻痹

　　我們在這里切開鼻粘膜，然后將粘膜向兩側(cè)撥開。

我們在這里切開鼻粘膜，然后將粘膜向兩側(cè)撥開。
術(shù)后的磁共振成像顯示，脂肪填充物已經(jīng)取代了腫瘤的位置。術(shù)后鼻部的解剖結(jié)構(gòu)基本保持不變。

術(shù)后的磁共振成像顯示，脂肪填充物已經(jīng)取代了腫瘤的位置。術(shù)后鼻部的解剖結(jié)構(gòu)基本保持不變。

　　聯(lián)合手術(shù)入路

　　內(nèi)鏡鼻內(nèi)入路在處理斜坡病變方面表現(xiàn)優(yōu)異，但對于顱頸交界處的病變，有多種手術(shù)入路可供選擇，不僅限于內(nèi)鏡。鼻內(nèi)入路、前外側(cè)入路、經(jīng)髁入路、后入路、遠(yuǎn)外側(cè)入路等。在選擇手術(shù)入路時，必須仔細(xì)考慮這種生長緩慢的腫瘤及其所有延伸部位的精確位置，以確保腫瘤切除的有效性和安全性。顱頸交界處的這類腫瘤通常需要采用經(jīng)顱入路或者聯(lián)合入路進(jìn)行治療，這些腫瘤的切除更為復(fù)雜，除手術(shù)更具挑戰(zhàn)性，內(nèi)鏡方法在此具有一定的局限性。

聯(lián)合手術(shù)入路

　　顱頸交界區(qū)的脊索瘤位于一個解剖上十分復(fù)雜的區(qū)域，我們在這一區(qū)域積累了大量的病例經(jīng)驗，有多種手術(shù)入路可供選擇。

　　手術(shù)案例

　　顱頸交界區(qū)的脊索瘤在體積較小時往往難以察覺。在下面的案例中，我們采取了一種結(jié)合經(jīng)鼻和經(jīng)顱的手術(shù)入路。這位患者經(jīng)歷了三次手術(shù)，其中兩次經(jīng)顱，一次經(jīng)鼻，這可以說是我所進(jìn)行的最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一。

結(jié)合經(jīng)鼻和經(jīng)顱的手術(shù)入路

　　之前的手術(shù)是在其他醫(yī)院進(jìn)行的，導(dǎo)致嚴(yán)重的粘連。我們先采用了經(jīng)鼻入路，隨后再進(jìn)行經(jīng)髁入路的手術(shù)。腫瘤幾乎已經(jīng)嵌入到腦干內(nèi)部。

　　大約在術(shù)后一個月，我們進(jìn)行了再次手術(shù)，目的是尋找在上一次經(jīng)鼻手術(shù)中殘留的位于硬膜下的一部分腫瘤。

　　此次我們采取了經(jīng)顱手術(shù)，由于該位置未曾接受過放射治療，我們盡可能地進(jìn)行了全切除嘗試。打開硬膜后，在顯微鏡下觀察到腫瘤與腦干以及顱神經(jīng)粘連極為緊密。由于該部位腦脊液漏的風(fēng)險較低，我們盡可能地切除了受侵犯的硬膜。最終，對側(cè)的腫瘤仍有少量殘留。

　　總結(jié)

　　每種技術(shù)都有其特定的適應(yīng)癥，既有優(yōu)點也有局限性。我們必須明確了解在何種情況下應(yīng)使用何種技術(shù)。需要記住的是，在顱頸交界區(qū)，內(nèi)固定術(shù)可能會對質(zhì)子治療產(chǎn)生影響，因此必須提前規(guī)劃好該區(qū)域的內(nèi)固定方案。

　　在手術(shù)計劃和放射治療計劃方面，必須為患者制定個體化的方案。有必要再次強(qiáng)調(diào)內(nèi)鏡手術(shù)的核心原則，即盡可能避免切除過多的正常組織，因為過度切除是錯誤的。當(dāng)然，對于脊索瘤而言，完全切除仍然是我們的首要目標(biāo)，尤其是首次治療至關(guān)重要。如果你進(jìn)行脊索瘤手術(shù)，顱底技術(shù)非常關(guān)鍵，它能夠提高患者的全切除率。