面癱、眼睛一大一?。ㄑ鄄€下垂）、斜視、復(fù)視、瞳孔對(duì)光反應(yīng)減弱等……這任何一個(gè)癥狀的存在，對(duì)一個(gè)人的正常生活都將有著嚴(yán)重的影響，如果這些癥狀都發(fā)生再同一個(gè)人身上時(shí)，那人還如何正常工作、生活，將度過(guò)的會(huì)是怎樣的人生。

　　Alex出生于歐洲，也并長(zhǎng)期工作在歐洲，因?yàn)榉惮F(xiàn)眼睛一大一小、斜視而就診醫(yī)院，檢查發(fā)現(xiàn)是斜坡腫瘤，在當(dāng)?shù)貎H接受了斜坡病變活檢手術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)為脊索瘤。但Alex在當(dāng)?shù)刈鐾昊顧z手術(shù)后一直鼻出血，歐洲當(dāng)?shù)匚茨芗皶r(shí)明確原因。Alex便四處求醫(yī)，得知INC法國(guó)福洛里希教授曾經(jīng)為很多疑難復(fù)雜脊索瘤的患者，進(jìn)行過(guò)良好的腫瘤切除手術(shù)，便咨詢到福洛里希福教授所在醫(yī)院。

　　經(jīng)福教授檢查和咨詢，明確了Alex長(zhǎng)期反復(fù)鼻出血，考慮一開(kāi)始鼻內(nèi)活檢操作時(shí)鼻中隔穿孔、損傷了鼻中隔動(dòng)脈，這導(dǎo)致了Alex鼻子一直出血，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。經(jīng)過(guò)福教授檢查評(píng)估和咨詢，考慮Alex目前鼻出血、和斜坡脊索瘤情況，很有必要進(jìn)行腫瘤切除和血管修復(fù)手術(shù)

　　▼Alex術(shù)前磁共振MRI顯示斜坡脊索瘤，向上、中斜坡延伸侵犯顱神經(jīng)。

　　為了順利全切Alex的脊索瘤，福教授采用了有針對(duì)性的手術(shù)策略，包括右側(cè)單鼻孔入路進(jìn)入斜坡，鼻側(cè)粘膜切口，在蝶竇（SS）下方鉆取喙部和斜坡以到達(dá)腫瘤，重建結(jié)束時(shí)縫合吻側(cè)切口（圖2）。

　　福教授“筷子技術(shù)”內(nèi)鏡手術(shù)過(guò)程

　　患者仰臥位，Mayfield支架固定頭部，同步使用神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)（Stealth Station S7,Medtronic）。準(zhǔn)備腹部脂肪用于術(shù)腔填充。使用經(jīng)右鼻神經(jīng)內(nèi)鏡“筷子技術(shù)”手術(shù)，采用4mm的30?，45?和70?內(nèi)窺鏡（Karl Storz,Tuttlingen,Germany）。

　　▼中鼻甲（MT）側(cè)移后，鼻腔探查右鼻窩，證實(shí)鼻中隔有大穿孔，黏膜呈白色（圖A和B）。

　　▼由下向上、由后向前切開(kāi)右側(cè)下鼻腔粘膜斜向切開(kāi)（圖C和D）。

　　▼使用3mm高速?gòu)澢饎偸@頭磨除下鼻甲（Midas Rex LegendR telescope,Medtronic,Dublin,Ireland）。在SS下方的上斜坡鉆孔磨除骨質(zhì)以暴露腫瘤（圖E）。

　　▼在術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航輔助下，探查視神經(jīng)管并向后追蹤探查，以識(shí)別并保護(hù)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA），以識(shí)別右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)的破裂孔段。進(jìn)一步鉆孔SS下壁，粘膜保持完整并升高。然后暴露斜坡，穿過(guò)SS下方。暴露腫瘤上方的正常硬腦膜（圖3F）。

　　▼腫瘤逐漸被切除。在將脊索瘤與硬腦膜分離時(shí)，術(shù)中發(fā)生腦脊液漏（圖G）。

　　▼腫瘤切除后，通過(guò)硬腦膜缺損插入一小塊脂肪開(kāi)始重建。隨后，在一塊硬腦膜替代物修補(bǔ)后，放置腹部脂肪填充術(shù)腔。然后，使用5-0單絲可吸收縫線，用16mm針（3/8c）閉合粘膜，完成水密縫合（圖3H和3I）。

　　使用Vanachloca等人報(bào)道的技術(shù)，在鼻腔外準(zhǔn)備一個(gè)“活結(jié)”（hangman knot），并在一針后擰緊。然后，縫合完成，然后一針后用夾子固定縫線（圖4,I型）。

　　▼術(shù)后MRI顯示腫瘤全切除（圖5A-5C）。恢復(fù)順利，沒(méi)有任何鼻部不適，在2個(gè)月的隨訪中，內(nèi)鏡控制顯示鼻竇上方由術(shù)前的白色粘膜轉(zhuǎn)變成有活力的粉紅色粘膜，恢復(fù)正常。

圖5：術(shù)后軸位A,B和矢狀C t2加權(quán)MRI顯示腫瘤切除，脂肪用于重建。

　　內(nèi)鏡下經(jīng)鼻擴(kuò)大入路（EEAs）逐漸拓寬了顱底外科醫(yī)生的選擇。為了減少與EEAs和閉合技術(shù)相關(guān)的發(fā)病率，需要開(kāi)發(fā)替代策略，較大限度地減少正常組織的切除并減少鼻中隔瓣（NSF）的使用。福教授因此報(bào)道了一種新的針對(duì)斜坡的方法，該方法的初期和然后一步是切開(kāi)和封閉相關(guān)粘膜，在上述案例中得到應(yīng)用。隨著儀器和可視化工具的進(jìn)一步發(fā)展，該技術(shù)可能成為有價(jià)值的微創(chuàng)鼻內(nèi)入路。福教授及其團(tuán)隊(duì)成員將結(jié)果——《The Rostral Mucosa:The Door to Open and Close for Targeted Endoscopic Endonasal Approaches to the Clivus》發(fā)表于2021年8月的《Oper Neurosurg（Hagerstown）》雜志。

　　福教授手術(shù)技術(shù)總結(jié)——單鼻孔“筷子技術(shù)”

　　內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路可通過(guò)鼻腔自然通道直接到達(dá)腫瘤本身，可避免牽拉腦組織，同時(shí)可減少損傷腫瘤周?chē)匾Y(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)。但如果操作不當(dāng)，可能會(huì)導(dǎo)致腦脊液漏、感染等并發(fā)癥,且對(duì)于腫瘤主體位于外側(cè)時(shí)存在暴露不良、切除不全等缺點(diǎn)。為了解決這些不足，福教授發(fā)明了一種“筷子技術(shù)chopsticks technique”，可以讓術(shù)者同時(shí)操作“內(nèi)鏡、吸引器、三個(gè)器械”，做到“人鏡合一”，術(shù)者操作手是可以靈活旋轉(zhuǎn)吸引器。目的是保護(hù)鼻內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，操作中主刀醫(yī)生并沒(méi)有拿這內(nèi)鏡，是鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)在支撐內(nèi)鏡。而利用筷子手法內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)可以據(jù)手術(shù)入路及腫瘤位置特點(diǎn)，選擇不同角度的手術(shù)器械。對(duì)于保護(hù)重要神經(jīng)、更加準(zhǔn)確移除腫瘤、靈活操作入路角度等都有重要作用。福教授強(qiáng)調(diào)內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)充分利用自然空腔并保留解剖結(jié)構(gòu)。

福教授神經(jīng)內(nèi)鏡“筷子手術(shù)”演示

　　手術(shù)仍然是顱底和斜坡脊索瘤治療的主要手段。高齡、腫瘤體積都是OS惡化的評(píng)估因素顱底脊索瘤的普遍共識(shí)是尋求較大限度的順利切除。對(duì)這些具有挑戰(zhàn)性的腫瘤采取多學(xué)科方法對(duì)優(yōu)化治療結(jié)果至關(guān)重要。

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