腦膜瘤是較常見的起源于蛛網(wǎng)膜帽細(xì)胞的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤。腦膜瘤約占成人全部原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤的30%，但在兒童和青少年中很少見(0.4-4.6%)。腦膜瘤的總發(fā)病率為83/10萬。腦膜瘤在女性中更常見(女性偏多的性別比例為2–4:1)。腦膜瘤的年發(fā)病率隨著年齡的增長而增加。

　　手術(shù)切除是癥狀性腦膜瘤的主要治療選擇。手術(shù)的目的是減輕腫瘤引起的癥狀，改變腫瘤的自然病程，提高生活質(zhì)量。對于腫塊效應(yīng)明顯、顱內(nèi)壓增高的患者，應(yīng)手術(shù)切除腫瘤。影響手術(shù)策略的因素有:(1)手術(shù)收益；(2)手術(shù)風(fēng)險；(3)腫瘤的生物學(xué)特性；(4)腫瘤腫塊效應(yīng)或臨床癥狀；(5)患者的主觀意愿。根據(jù)患者的一般情況、腫瘤位置、年齡、腫瘤大小和癥狀。

　　腫瘤的位置對于評估手術(shù)風(fēng)險重要。凸面腦膜瘤的手術(shù)入路和切除相對簡單，風(fēng)險低。手術(shù)野的充分暴露和腫瘤包膜的細(xì)致分離，可較大限度地保護(hù)動靜脈結(jié)構(gòu)，提高凸面腦膜瘤手術(shù)成功率，降低致殘率。如果腫瘤位于嗅溝，鄰近矢狀竇，腦室內(nèi)，小腦橋腦角和大腦鐮，手術(shù)有中等風(fēng)險。對于外科醫(yī)生來說，切除涉及硬腦膜竇、血管或腦神經(jīng)的腦膜瘤是一個較大的挑戰(zhàn)。起源于床突、海綿竇和鞍結(jié)節(jié)的腦膜瘤的手術(shù)具有。巖斜區(qū)是腦神經(jīng)、頸內(nèi)動脈海綿竇段、基底動脈、小腦上動脈和大腦后動脈匯合的位置。鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤通常累及視神經(jīng)和大腦前動脈復(fù)合體。這些復(fù)雜的結(jié)構(gòu)往往包裹在腫瘤表面，與腫瘤緊密粘附。因此，在操作過程中應(yīng)特別注意。

　　累及皮質(zhì)靜脈或靜脈竇的腦膜瘤的全切(GTR)可能會損害靜脈循環(huán)。當(dāng)靜脈竇部分通暢時，可以進(jìn)行次全切除術(shù)。目前一般建議切除上矢狀竇外的腫瘤。殘留腫瘤可能復(fù)發(fā)?？梢詫埩裟[瘤進(jìn)行成像隨訪或輔助放射手術(shù)。對于侵犯上矢狀竇而不影響竇道通暢的腫瘤，建議只切除靜脈竇外的腫瘤，然后定期隨訪靜脈竇內(nèi)殘留的腫瘤。如果隨訪期間腫瘤增大，建議放療后切除腫瘤。如果靜脈竇已經(jīng)完全閉塞，靜脈側(cè)支循環(huán)已經(jīng)建立，在對這些側(cè)支靜脈進(jìn)行詳細(xì)評估后，可以手術(shù)切除閉塞的靜脈竇，術(shù)中應(yīng)保護(hù)這些形成的側(cè)支靜脈。傳統(tǒng)經(jīng)驗表明，完全切除受侵竇的風(fēng)險不高，不需要重建靜脈循環(huán)。有學(xué)者主張在腫瘤全切的基礎(chǔ)上重建靜脈循環(huán)系統(tǒng)。靜脈竇的重建對靜脈代償受影響的患者甚至靜脈竇完全閉塞的患者具有潛在的益處。然而，其順利性和合適性尚未在多中心隨機(jī)研究中得到證實。通暢靜脈竇的損傷可能會導(dǎo)致腦梗塞、腦出血、視力喪失、感染和其他后果。根據(jù)我們的經(jīng)驗，完全切除侵犯靜脈竇的腦膜瘤不應(yīng)該是手術(shù)的較終目標(biāo)。無論選擇哪種手術(shù)方式，如果要在術(shù)中處理靜脈竇，需在術(shù)前清楚了解側(cè)支靜脈的解剖、代償及靜脈竇的受侵情況。

　　手術(shù)顯微鏡、神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)、術(shù)中神經(jīng)生理監(jiān)測、術(shù)中成像、自適應(yīng)混合手術(shù)、空化超聲吸引器等大大提高了手術(shù)成功率。顱底腦膜瘤的手術(shù)具有挑戰(zhàn)性。許多顱底腦膜瘤即使充分利用較新的手術(shù)方法也不能完全切除。經(jīng)鼻入路可到達(dá)顱底深部腫瘤的腹側(cè)，避免術(shù)中牽拉腦組織，有利于順利切除病變，部分患者甚至可達(dá)到Simpson I級切除。經(jīng)鼻入路更適合切除生長在視交叉旁或視交叉下的小型腦膜瘤。經(jīng)鼻入路不適用于大型腦膜瘤、不對稱腦膜瘤或圍繞主要血管和視神經(jīng)腦膜瘤。狹窄有限的手術(shù)空間增加了關(guān)鍵解剖位置手術(shù)的風(fēng)險。顱底腦膜瘤的血供主要來自腫瘤的腹側(cè)血管。經(jīng)鼻入路可優(yōu)先顯露腫瘤基底區(qū)的硬腦膜及其表面血管。內(nèi)窺鏡鼻內(nèi)入路可分為標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)窺鏡鼻內(nèi)入路(SEEA)和擴(kuò)展內(nèi)窺鏡鼻內(nèi)入路(EEEA)。EEEA不僅可以避免牽拉腦組織，還可以較大限度地減少視神經(jīng)的損傷，減少腦組織的充血和水腫，保持外觀的完整性。

　　適合內(nèi)窺鏡治療的顱底腦膜瘤有嗅溝腦膜瘤、鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、巖斜腦膜瘤、枕骨大孔腦膜瘤等。腦脊液漏(9.5%)、感染(5.4%)、神經(jīng)損傷(4.1%)、血管損傷(2.7%)是鼻內(nèi)鏡手術(shù)的主要并發(fā)癥。對于懷疑累及視神經(jīng)管的鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤，應(yīng)優(yōu)選鼻內(nèi)鏡手術(shù)入路。鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤常經(jīng)視神經(jīng)管顱口內(nèi)側(cè)緣長入視神經(jīng)管，是術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因。視神經(jīng)管腹側(cè)腫瘤的內(nèi)窺鏡治療具有天然的解剖學(xué)優(yōu)勢。然而，是否應(yīng)該使用經(jīng)顱入路或內(nèi)窺鏡鼻內(nèi)入路仍有爭議。鼻內(nèi)入路較大的挑戰(zhàn)是顱底重建，是對于寬基底腦膜瘤。腦脊液漏的發(fā)生率高達(dá)30%。目前認(rèn)為顱底重建的多層修復(fù)方法比單層修復(fù)方法更合適，帶血供的組織補(bǔ)片比不帶血供的更有利。鼻內(nèi)入路的療效取決于許多因素，包括腦膜瘤的大小、生長方式、侵襲程度和轉(zhuǎn)移狀態(tài)。嚴(yán)格掌握鼻內(nèi)入路的適應(yīng)證和禁忌證對手術(shù)預(yù)后也有影響。內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻入路可能更適合于位于前顱窩中線的小型腦膜瘤，并可能好轉(zhuǎn)腫瘤引起的視力損害。然而，如果腦膜瘤太大，被血管包圍或鈣化，則不建議采用內(nèi)窺鏡經(jīng)鼻入路。一般認(rèn)為侵犯視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)或腫瘤生長至視神經(jīng)外側(cè)是經(jīng)鼻入路的禁忌癥。當(dāng)腦膜瘤累及頸內(nèi)動脈、大腦前動脈或前交通動脈時，不應(yīng)采用經(jīng)鼻入路。為了保持清晰的視野，較大限度地切除病變，避免手術(shù)區(qū)關(guān)鍵神經(jīng)血管及鄰近解剖結(jié)構(gòu)的損傷，應(yīng)盡可能切除顱底骨，開辟寬闊的手術(shù)通道。手術(shù)的效果也與外科醫(yī)生的技能密切相關(guān)。

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