33歲女士患腦右側(cè)較大巖斜區(qū)腦膜瘤，病變延伸生長(zhǎng)到Meckel腔。在磁共振圖像上，腦干明顯受壓。巴教授采用乙狀竇前經(jīng)小腦幕入路完全切除腫瘤，盡管部分腫瘤包膜粘附在神經(jīng)結(jié)構(gòu)上，但神經(jīng)仍能被保存下來(lái)，全部血管在手術(shù)結(jié)束時(shí)也完好無(wú)損。病人很快醒來(lái)，拔掉了氣管導(dǎo)管。在較初的24小時(shí)內(nèi)，她沒(méi)有任何缺陷，術(shù)后二天，出現(xiàn)左側(cè)偏癱和面癱，并開始適當(dāng)?shù)闹委煛Ｔ诮酉聛?lái)的4周里，她完全康復(fù)，出院時(shí)沒(méi)有神經(jīng)功能缺陷。

　　巖斜腦膜瘤(PCMs)起源于斜坡的上三分之二，位于巖斜結(jié)合部，內(nèi)聽道(IAM)的內(nèi)側(cè)，三叉神經(jīng)的后部。PCM被認(rèn)為是神經(jīng)外科中較艱巨的挑戰(zhàn)之一，因?yàn)樗鼈兛拷X干和重要且有功能的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，這無(wú)疑決定了進(jìn)行全切除(GTR)的難度，并導(dǎo)致高的手術(shù)發(fā)病率和死亡率。

　　根據(jù)病理解剖的變化:(1)病變硬膜附著的不同來(lái)源；(2)不同的可能增長(zhǎng)模式；(3)周圍結(jié)構(gòu)的侵犯，如Meckel's cave(MC)、海綿竇(CS)和IAM。根據(jù)影像學(xué)資料和術(shù)中所見，我們將PCMs分為4種不同類型和2種亞型，如下(圖。一).

　　斜坡類型(CV型):硬膜附著起源于巖斜裂(PF)的硬膜內(nèi)部分，病變主要部位位于中上斜坡，主要向中線甚至對(duì)側(cè)區(qū)域生長(zhǎng)，向后壓迫腦干。

　　巖石斜坡類型(PC型):硬膜附著也起源于PF，但主要向同側(cè)巖背區(qū)生長(zhǎng)，主要部分位于中斜坡并向橋小腦角區(qū)擴(kuò)張。

　　巖斜蝶狀型(PC-S型):生長(zhǎng)模式主要是從后顱窩(PCF)到顱中窩(MCF)，從幕下到幕上間隔。硬膜附著起源于中上斜坡，沿PF向前向上擴(kuò)張，穿過(guò)巖嵴延伸至鞍背、后床突和鞍旁區(qū)，或侵入MC，甚至穿過(guò)MC到達(dá)CS后壁。

　　蝶巖斜坡型(S-PC型):生長(zhǎng)模式主要是從MCF到PCF，起源點(diǎn)位于巖脊并廣泛侵入CS。然后根據(jù)硬膜附著起源與CS的關(guān)系，進(jìn)一步將類型分為兩個(gè)亞型。

　　亞型I(S-PC I型):病變完全起源于CS內(nèi)，不侵犯竇壁，導(dǎo)致CS區(qū)域膨脹性增生，只有部分病變通過(guò)巖尖擴(kuò)展至PCF。病變的側(cè)壁是光滑的，并保持病變和顳葉之間的硬腦膜間隙(圖。七).

　　亞型II(S-PCⅱ型):病變起于CS外側(cè)壁，生長(zhǎng)于竇外和竇內(nèi)，導(dǎo)致病變與顳葉之間竇壁粗糙，硬膜間隙不清甚至消失；部分病變可到達(dá)蝶斜坡裂，擴(kuò)展至鞍旁區(qū)、鞍背和巖尖，并侵入PCF。

　　腫瘤分類與手術(shù)入路選擇的相關(guān)性逐漸被人們所認(rèn)識(shí)，為個(gè)體化治療提供了合適的指導(dǎo)2。因此，精確的分類是選擇合適手術(shù)策略的起點(diǎn)。巖斜區(qū)腫瘤的多種分類已有描述一–3,5,6其中的價(jià)值和指導(dǎo)是不可否認(rèn)的。在我們的研究中，豐富和補(bǔ)充腫瘤分類的理想治療方法的選擇是基于對(duì)結(jié)果的更深入評(píng)估和對(duì)我們采用的每種方法的作用的更好認(rèn)識(shí)。更具體地說(shuō)，我們研究的獨(dú)特方面如下:(1)分類建立在病理解剖的變化上，不僅基于放射學(xué)特征，而且基于術(shù)中識(shí)別和外科醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)；(2)一次定義PC-S型，強(qiáng)調(diào)其與S-PC型的區(qū)別在于硬膜附著的起源和生長(zhǎng)方式；(3)S-PC型初步分為兩個(gè)亞型，主要依據(jù)病變與CS侵犯的關(guān)系；(4)不同類型與不同的臨床特征和結(jié)果相關(guān)，有助于半定量評(píng)估預(yù)后。

　　選擇合適的手術(shù)入路應(yīng)考慮腫瘤的位置(后顱窩、中顱窩或橫跨顱中、后窩)、患者的年齡、術(shù)前神經(jīng)功能障礙(包括聽力、面癱等)、手術(shù)切除范圍以及外科醫(yī)生對(duì)手術(shù)技術(shù)的信心。不同的手術(shù)入路(甚至是聯(lián)合入路)都可以取得很好的效果，但沒(méi)有一種手術(shù)入路被明確證明是更好的。經(jīng)巖骨入路是很有價(jià)值的，特別是當(dāng)根據(jù)術(shù)前影像特征預(yù)期腫瘤的牢固一致性時(shí)。如果腫瘤具有高均勻T2信號(hào)，且病灶柔軟、可吸吮、蛛網(wǎng)膜裂面清晰、易于處理，則應(yīng)考慮采用經(jīng)典的乙狀竇后入路。

　　顯微外科手術(shù)是巖斜區(qū)腦膜瘤治療的優(yōu)選方案，但由于腫瘤位置復(fù)雜，目前仍是神經(jīng)外科醫(yī)師面臨的較大挑戰(zhàn)。枕下乙狀竇后入路是一種順利、合適的手術(shù)入路。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料、腫瘤特性、患者自身狀況及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)綜合制定個(gè)體化治療方案及選擇較佳手術(shù)入路，找到腫瘤較大切除率與保護(hù)患者神經(jīng)功能間的平衡點(diǎn)，有助于降低術(shù)后并發(fā)癥及神經(jīng)功能損傷，提高患者生存質(zhì)量。如果經(jīng)濟(jì)條件允許，有較高生活質(zhì)量要求，想獲得更加預(yù)后效果，建議患者尋找有成功手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生、有前沿醫(yī)療設(shè)備的醫(yī)院進(jìn)行診斷和手術(shù)治療。

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