頸靜脈孔區(qū)腫瘤雖多系良性腫瘤，但由于腫瘤的部位多變，且頸靜脈孔位置深在，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，出入皆為重要神經(jīng)、血管，可能造成重要血管和后組顱神經(jīng)損害，術(shù)中應(yīng)注意重要解剖標(biāo)志的分辨。頸靜脈孔內(nèi)側(cè)上外側(cè)緣的硬膜返折增厚并伸向下內(nèi)覆蓋于舌咽道和迷走道上方，稱為頸靜脈孔硬膜返折，是辨認(rèn)顱神經(jīng)的重要標(biāo)志。從顱外盡可能地開放頸靜脈孔，使頸靜脈球部完全暴露，同時(shí)嚴(yán)格按腫瘤界面分離，可減少神經(jīng)損傷的可能性。熟悉頸靜脈孔區(qū)的顯微外科解剖，明確病變性質(zhì)和侵犯范圍，選擇合適的手術(shù)入路以及術(shù)中正確的處理是該區(qū)腫瘤手術(shù)成功的關(guān)鍵。

INC德國(guó)神經(jīng)外科專家巴特朗菲教授頸靜脈孔區(qū)腫瘤手術(shù)治療案例

該患者表現(xiàn)為左側(cè)CPA和頸靜脈孔區(qū)域有一個(gè)較大的復(fù)發(fā)性軟骨肉瘤，沿頸內(nèi)靜脈主要向顱外延伸（a–l）。她曾三次接受手術(shù)：24年前、10年前和4年前。在報(bào)告中，她患有H-B四級(jí)面神經(jīng)麻痹（自上次手術(shù)以來）、三叉神經(jīng)感覺減退（V1、V2）、吞咽困難和發(fā)音困難。考慮到腫瘤的大小及其顱內(nèi)部分的生長(zhǎng)趨勢(shì)，決定進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)策略是首先經(jīng)頸入路接近顱外腫瘤部分，并沿著腫瘤生長(zhǎng)形成的骨通道近端追蹤（參見圖a中的骨窗CT掃描）。如果硬腦膜內(nèi)部分不能順利移除，可額外進(jìn)行枕下外側(cè)開顱術(shù)。開始時(shí)暴露頸內(nèi)動(dòng)脈和下顱神經(jīng)。腫瘤從上方侵犯二腹?。╩，n）。然后切開囊，在顯微鏡下進(jìn)行囊內(nèi)切除（o，p）。為了觀察和觸及更多的嘴側(cè)部分，使用了一個(gè)有角度的內(nèi)窺鏡。使用有角度的儀器和內(nèi)窺鏡可視化，可以完全切除整個(gè)腫瘤，包括CPA區(qū)的硬膜內(nèi)部分（q，r）。無需擴(kuò)大骨開口。保留了下顱神經(jīng)和七至八神經(jīng)的完整性。脂肪塊和纖維膠用于密封硬腦膜開口。因此，腫瘤可以在一個(gè)階段內(nèi)完全切除，無需經(jīng)顱入路。手術(shù)后，3周即可開始口服喂養(yǎng)。在3個(gè)月的隨訪檢查中，患者報(bào)告吞咽比手術(shù)前更好。面神經(jīng)麻痹保持不變。術(shù)后MRI如圖s-x所示。

暴露頸靜脈孔區(qū)的病變有多種手術(shù)入路。
基于解剖學(xué)上的經(jīng)典分類，一般有 3 種手術(shù)入路:
(1) 側(cè)方經(jīng)顳骨乳突部入路;
(2) 后方經(jīng)顱后窩入路;
(3) 前方經(jīng)顳骨鼓部入路。

也有學(xué)者將手術(shù)入路分為 
(1) 外側(cè)入路，包括 Fisch A 型顳下窩入路、經(jīng)頸—乳突入路、迷路 入路、耳蝸入路以及經(jīng)巖骨的各種改良入路等;
(2) 后側(cè)入路，即顱后窩入路，包括乙狀竇后入路、枕下入路和遠(yuǎn)外側(cè)經(jīng)顳頸入路等;
(3) 前側(cè)入路，包括顱中窩入路、Fisch B 型和C 型顳下窩入路。

手術(shù)以切除全部腫瘤組織為原則，在不影響療效的情況下，盡量保存主要神經(jīng)和血管。手術(shù)入路的選擇取決于病變性質(zhì)、生長(zhǎng)范圍、受累結(jié)構(gòu)、患者的功能狀態(tài)及術(shù)者個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)。選擇合適的手術(shù)入路可以降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少術(shù)后死亡率，是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。當(dāng)腫瘤擴(kuò)展進(jìn)入海綿竇、斜坡和腦干時(shí)常限制腫瘤的全切除。當(dāng)切除頸靜脈孔后方枕骨的頸靜脈突，磨去面神經(jīng)乳突段和莖乳孔后方的乳突氣房后，可以看到頸靜脈孔的后方和后外側(cè)區(qū)域。當(dāng)磨去硬膜外的頸靜脈結(jié)節(jié)后，斜坡也可以獲得良好的暴露。術(shù)中注意去除頸靜脈結(jié)節(jié)時(shí)勿損傷顱神經(jīng)，通過乙狀竇后入路或前入路進(jìn)行枕骨下顱骨切除可以到達(dá)病變的顱內(nèi)面，后入路對(duì)于 JFT 的顱內(nèi)部分顯露較好。該組入路便于切除延伸到后顱窩的腫瘤，但對(duì)顳下窩腫瘤顯露卻有限，后入路還增加了舌下神經(jīng)、椎動(dòng)脈損傷和出現(xiàn)寰枕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)。較佳手術(shù)入路的選擇有賴于對(duì)腫瘤的特性和累及范圍的深刻理解。