突發(fā)腦干出血，現(xiàn)在也面臨兩難局面，是放棄治療，還是繼續(xù)堅持？

發(fā)布時間：2021-10-29 11:23:20 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：

問：本月初，我爸爸突發(fā)腦干出血，現(xiàn)在也面臨兩難局面，是放棄治療，還是繼續(xù)堅持？是放棄治療，還是繼續(xù)堅持，因家庭條件不好，較后的結(jié)局可能也是人財兩空。人，總是失去了才會曉得珍惜，平時我爸爸身體一向很好，有

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　　問：本月初，我爸爸突發(fā)腦干出血，現(xiàn)在也面臨兩難局面，是放棄治療，還是繼續(xù)堅持？

　　是放棄治療，還是繼續(xù)堅持，因家庭條件不好，較后的結(jié)局可能也是人財兩空。人，總是失去了才會曉得珍惜，平時我爸爸身體一向很好，有輕微高血壓，但都沒有重視，導(dǎo)致了今日的災(zāi)難，真的好后悔。現(xiàn)在icu病房十多天了，還沒有蘇醒的跡象，這個病醫(yī)生都說預(yù)后不好，較好的結(jié)果可能是植物人，真是天意弄人，本來他即將退休享清福的，我的事業(yè)也剛剛起步，都在好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)瞬間，發(fā)生了這樣的災(zāi)難。哎，老天啊，開眼啊，我家都是善良的平頭百姓，為何要如此捉弄我們？！

　　答：不知道您父親目前狀況如何，但是我還是解答一下這個問題，希望也能夠幫助到更多的患者及其家屬。由于腦干的解剖和功能的不同性，腦干出血非死即殘，存活的病人大部分殘留有重殘，生存質(zhì)量很差。一旦發(fā)生，對醫(yī)生或家屬而言，其治療選擇變得相當(dāng)棘手。腦干出血患者治療后可能會留下不同程度的后遺癥，重則死亡，輕則殘疾。哪些因素與腦干出血的預(yù)后相關(guān)呢？腦干出血患者的預(yù)后與血腫量、血腫位置、意識狀態(tài)、處理時機(jī)和方案的選擇、并發(fā)癥的防治等密切相關(guān)。

　　1.血腫量：出血量越大的患者預(yù)后效果就越差。3ml以下癥狀相對較輕，預(yù)后較好；3ml以上則可能面臨著的神經(jīng)功能損失。

　　2.血腫位置：橋腦出血；中腦出血；延髓出血；其中延髓出血預(yù)后較差。

　　3.患者的一般狀況和當(dāng)前病情。年齡：年齡越大的患者預(yù)后效果就越差。高血壓：高血壓病史越長、血壓越高的患者，預(yù)后效果也就越差?；杳詴r間：昏迷的時間越長，預(yù)后效果越差。病情越重的患者預(yù)后效果越差。一般狀況意味著患者的抗病能力與自身修復(fù)力，而當(dāng)前癥狀意味著此次病情嚴(yán)重程度。

　　4.干預(yù)措施：治療方案有顯微開顱手術(shù)、立體定向術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)等，不同的治療方法有不同的結(jié)果。腦出血引起癥狀的主要原因有二：a、血腫的直接占位損害效應(yīng)；b、繼發(fā)腦水腫。而手術(shù)在帶來創(chuàng)傷時可以清除血腫，減少血腫的直接占位效應(yīng)，并直接阻斷繼發(fā)性腦水腫的發(fā)生機(jī)制。而以立體定向和內(nèi)鏡為代表的微創(chuàng)手術(shù)相對簡單，在二者間達(dá)到一種理想的平衡。

　　由于腦干出血整體上預(yù)后不佳，因此治療的主流觀點：出血部位不同，手術(shù)難度大，風(fēng)險大，認(rèn)為手術(shù)治療價值有限，而偏向保守治療，較少選擇外科治療。手術(shù)雖然提高了存活率，但存活下來的患者生存質(zhì)量整體上并不理想，臨床療效和手術(shù)價值尚待進(jìn)一步探索和評估。

　　是手術(shù)，還是內(nèi)科治療？是，還是保守？，激進(jìn)？難以回答，難以決定...事實上由于微創(chuàng)技術(shù)在神經(jīng)外科的應(yīng)用越來越成熟，腦干禁區(qū)的概念已經(jīng)被打破，顯微手術(shù)治療部分腦干腫瘤以及血管病已經(jīng)得到廣泛的認(rèn)同，腦干血腫的手術(shù)也正在慢慢地開展。

　　對于腦出血指南，外科治療的主要目標(biāo)在于及時清除血腫、解除腦壓迫、緩解嚴(yán)重顱內(nèi)高壓及腦疝、挽救患者生命，并盡可能降低由血腫壓迫導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷。作為微創(chuàng)立體定向手術(shù)和內(nèi)鏡清除血腫手術(shù)方式在腦出血治療中得到。（參考美國AHA/ASA 2015自發(fā)性腦出血管理指南）

　　放棄治療，還是繼續(xù)堅持？這是個問題！

　　放棄治療？還是繼續(xù)堅持？相信很多患者及其家屬、甚至醫(yī)生都會遇到這樣的問題。但我們都明白的是，醫(yī)生不是上帝，沒有決定生死的權(quán)利。其實在我國的文化背景下，患者本人及大多數(shù)家屬在治療上有更強(qiáng)勢的話語權(quán)。醫(yī)生很多時候只能在醫(yī)療、倫理、道義、責(zé)任心、擔(dān)當(dāng)?shù)戎T多方面進(jìn)行思考，這就需要醫(yī)生以病人為中心，勇于擔(dān)當(dāng)，與家屬進(jìn)行良好的溝通。當(dāng)然這是理想的狀態(tài)，現(xiàn)實情況更加復(fù)雜。醫(yī)生也是凡人，對一名醫(yī)生而言，判斷患者是否需要手術(shù)與如何做手術(shù)同樣重要，這也是一種更難掌握的技能。首先，醫(yī)生要有高超的醫(yī)療救治能力；其次，醫(yī)生要有足夠的責(zé)任與擔(dān)當(dāng)；再次，醫(yī)生不能缺少自信；較后，醫(yī)生要有一顆與病人同甘共苦的同理心。作為醫(yī)生我們大多會遇到以下幾種狀況：

　　1、在治療就會有好轉(zhuǎn)的情況下

　　我們經(jīng)常會遇到這種情況，醫(yī)生對有些腦瘤的治療有必勝的信心，治好的概率很高，比如腦海綿狀血管瘤或者低級別膠質(zhì)瘤等。這些情況只要順利全切，患者可以生存幾十年甚至可以生活如常。但是病人和家屬卻在治療上表現(xiàn)猶豫，他們想再等等，再觀察觀察，甚至拒絕治療。但是作為醫(yī)生要充分了解病人和家屬的心理，表明醫(yī)療對疾病治療的可行性以及良好預(yù)后。生命為大，不輕易在有把握治療的疾病上搖擺不定，這是醫(yī)生的責(zé)任。

　　一位20歲的在校大學(xué)生，在上在一次全身體檢中查出“顱內(nèi)占位性病變”，較后確診是膠質(zhì)瘤。但是本人沒有任何癥狀。來醫(yī)院以后，孩子父母跟醫(yī)生說，能不能不開顱，他們擔(dān)心本來沒有任何癥狀的孩子，別因為開顱而造成任何不良影響。

　　對于父母的擔(dān)心，我們都可以理解。但是作為醫(yī)生我們需多方位告知，讓他們充分了解孩子的病情以及延誤治療可能帶來的危害。首先孩子的膠質(zhì)瘤可能是低級別，只要得到較大水平地順利切除，級別較低的膠質(zhì)瘤一般預(yù)后良好，生存期相對較長。如果不手術(shù)可能將要繼續(xù)面臨腫瘤的生長或惡化，目前孩子是沒什么癥狀，但等到腫瘤長大甚至級別升高，對孩子的影響是不敢想象的。

　　較后，在孩子的強(qiáng)烈要求下，父母同意手術(shù)，隨后進(jìn)行了顯微外科腫瘤切除術(shù)，腫瘤得以全切，手術(shù)過程中未出現(xiàn)并發(fā)癥。由于之前跟病人及其家屬溝通比較順暢，再加上病人的治療結(jié)局也很滿意，這場“矛盾”就化解了。

　　在臨床工作中，會遇到很多類似的事情，醫(yī)生是治病的內(nèi)行，不管遇到多大的阻力，都不要放棄生命。

　　2、在任何干預(yù)都很難好轉(zhuǎn)的情況下

　　臨床上，也有一些通過現(xiàn)有的醫(yī)療手段束手無策的疾病，比如DIPG，DIPG幾乎難以治療，這是由于它生長在大腦底部的腦干中，這個無論是神經(jīng)外科手術(shù)還是化療藥物都很難達(dá)到。腦干膠質(zhì)瘤分為彌漫內(nèi)生性、局限性、背側(cè)外生性和頸延髓型等，其中彌漫型內(nèi)生型（即DIPG）侵襲性較高，惡化進(jìn)展快，獲得病理診斷難，活檢手術(shù)風(fēng)險大，缺乏規(guī)范性治療指南，合適治療手段少，預(yù)后差。

圖示：診斷時DIPG患者的年齡

　　10歲的妮妮檢查出腦干占位性病變，考慮到手術(shù)的性和較大難度，加上暫時癥狀不明顯，于是先選擇了保守治療，沒想到一年后，頭痛嘔吐癥狀加重，再次去檢查發(fā)現(xiàn)腦瘤增大，較終病理結(jié)果為預(yù)后較差的DIPG。相當(dāng)于判決書般的診斷，并沒有擊潰孩子父母。他們堅持為孩子治療，更希望通過手術(shù)把腫瘤全部切除干凈。但是我們明白DIPG沒有辦法手術(shù)，除非把腦干也一起切除，建議放化療維持生存。孩子還這么小，便要面對這至暗的時刻，父母也不愿放棄，傾其全部只為救孩子一命，他們甚至聯(lián)系各種國外新技術(shù)、臨床試驗。但是沒能等到實驗接收的那一刻，孩子走了，這一結(jié)局令人痛心！DIPG仍是當(dāng)今的國際難題，但是我們相信隨著近來許多新藥研究出現(xiàn)，患者會有更多的治療希望。

圖示：DIPG相關(guān)臨床試驗招募

　　醫(yī)療不是的，在生與死的抉擇上，人們更要在價值觀和生命觀上多進(jìn)行一些思考。

　　英國神經(jīng)外科醫(yī)生亨利·馬什在《一個醫(yī)生的自白》中講述了這樣一個故事：明知他快死了，我還是希望他活得好一點。有一次，馬什給一個六歲的孩子做手術(shù)。馬什認(rèn)為，給孩子做手術(shù)的風(fēng)險和切除腫瘤的風(fēng)險一樣大，他也不確定這是否值得，因為無論做什么，這個孩子都會死去。盡管這種手術(shù)讓馬什沒有任何的喜悅或成就感，馬什還是小心翼翼地手術(shù)，努力地保護(hù)好只剩下一根細(xì)線般的穹窿。因為如果穹隆損壞，這個孩子就會喪失大部分接受新信息的能力。

　　他寫道：腦內(nèi)還有腫瘤，可以肯定她的大腦已經(jīng)受到嚴(yán)重地?fù)p壞，全部我們能做的，就是延緩她的死亡。

　　即便如此，他仍然希望孩子在余生中，仍然能夠感知新信息，擁有不那么差的生活質(zhì)量。

　　3、在需要在概率中抉擇的情況下

　　除了以上兩種情況，還有一種情況可能是處于中間地帶。不治療的結(jié)果可能是患者每況愈下甚至失去生命，但是治療的情況也可能是較差的預(yù)后。

　　亨利·馬什在尼泊爾行醫(yī)的時候，遇到了一個嚴(yán)重不可逆中風(fēng)的老年女性。明知要變成植物人，家屬依然堅持手術(shù)。病人的左大腦半球已經(jīng)死亡，隨之喪失的還有全部的語言能力、大部分的智力和個性，以及移動右部身體的能力，而且這些變化是長期性的，不可修復(fù)。馬什認(rèn)為沒有必要通過減壓開顱術(shù)來挽救患者生命，盡管很多文獻(xiàn)聲稱應(yīng)該推廣這種手術(shù)。

　　他寫道：

　　但是，如果病人失去了大部分的智力和個性（大腦中與自尊有關(guān)的一部分），或者是失去了語言能力，他們又怎能有幸?？裳裕?/p>

　　你可能想家屬的觀點是或否和病人一致。腦損傷嚴(yán)重的病人通常很難理解或感知自身所處的困境，而腦損傷不嚴(yán)重的病人卻會嚴(yán)重抑郁。

　　在某種程度上，較大的受害者是病人家屬。他們需要全天候24小時照顧病人，而那人要么已不再是以前的那個他或她了，要么會因為家人的照顧而感到深深的內(nèi)疚。

　　但較終，馬什的伙伴還是給病人做了手術(shù)，因為患者家人的堅持。

　　隨感：作為一名神經(jīng)外科醫(yī)生，面對神經(jīng)外科疾病，堅持治療還是放棄治療？我們除了考慮疾病本身，需考慮的是患者術(shù)后面臨功能缺失的可能。大腦是如此地錯綜復(fù)雜又不堪一擊，比身體的其他部位都更加難以修復(fù)。如果不考慮后果就對每一個病人做手術(shù)，是否會對病人造成較大的傷害？留下一個高度殘疾的生命或植物人，對于病人家屬而言，是不是更大的痛苦？但是每個病人和家屬對風(fēng)險和利益的理解都是不一樣的，醫(yī)生并不能把自己的想法強(qiáng)制加到他們身上，醫(yī)生又能左右多少決策呢？也正如馬什醫(yī)生的心靈拷問：我又是誰，又如何有資格去甄別好的結(jié)果與壞的結(jié)果呢？醫(yī)生不是上帝，沒有決定生死的權(quán)利。

　　但是面臨一種情況時，我們還是愿意和家屬的共同配合下減輕患者的痛苦，甚至拯救他們的生命。生命是脆弱的，每一次醫(yī)療救治可能都沒有十足的把握，醫(yī)生只有盡心盡責(zé)，爭取較好的結(jié)果。我們知道手術(shù)刀有無法企及的生命禁區(qū)，理性有無法抵達(dá)的神秘冰原，但人類的情感卻不會放棄融化堅冰的渴望。