垂體腺瘤約占顱內(nèi)腫瘤的15%。這些良性腫瘤的治療管理需要診斷具體的鞍內(nèi)病變，并對(duì)局部腫塊占位效應(yīng)和外周的內(nèi)分泌疾病進(jìn)行綜合性多學(xué)科的治療。由于腫瘤可以產(chǎn)生不同的激素，它們的后果和管理治療方法也有很大的不同。

　　發(fā)病機(jī)制

　　分化的、激素表達(dá)的垂體細(xì)胞譜系可引起腺瘤的發(fā)生（give rise to），常伴有自發(fā)的激素超量分泌。不同的過量分泌的癥狀取決于細(xì)胞的起源分泌促腎上腺皮質(zhì)激素（corticotropin-secreting）的促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞corticotroph）腺瘤引起庫欣病,分泌生長激素（growth hormone–secreting）的生長激素細(xì)胞（somatotroph）腺瘤引起肢端肥大癥,分泌泌乳素的（prolactin-secreting）泌乳素細(xì)胞（lactotroph）腺瘤引起高泌乳素血癥,和分泌促甲狀腺素的（thyrotropin-secreting）促甲狀腺素細(xì)胞（thyrotroph）腺瘤引起甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism）。促性腺激素細(xì)胞（Gonadotroph）腺瘤是典型的無分泌（nonsecreting）腺瘤，可引起性腺功能減退（hypogonadism），常偶然表現(xiàn)為鞍區(qū)腫塊(圖1)。

圖1。垂體腫瘤的發(fā)病機(jī)制。垂體腺瘤起源于已分化的激素表達(dá)細(xì)胞或零細(xì)胞。臨床表型是由細(xì)胞來源和是否存在自主的、激素特異性的超量分泌所決定的?；疾÷蕯?shù)據(jù)是估計(jì)值。IGF-1：胰島素樣生長因子受體1；SF1：類固醇生成因子1；Tpit：垂體T-box因子。

　　應(yīng)答性（Permissive）下丘腦激素（hypothalamic hormone）和旁分泌增殖信號(hào)（paracrine proliferative signals）可導(dǎo)致垂體細(xì)胞周期失調(diào)（dysregulated），伴有非整倍性（aneuploidy）、染色體拷貝數(shù)變異（chromosomal copy-number variation）和控制惡性轉(zhuǎn)化的細(xì)胞性衰老（cellular senescence restraining malignant transformation）。雖然GNAS(刺激腺苷酸環(huán)化酶的鳥嘌呤核苷酸結(jié)合蛋白[g蛋白]的刺激α亞基的基因)和USP8(泛素羧基末端水解酶8的基因，指泛素特異性蛋白酶)的突變分別發(fā)生在非家族性（nonfamilial）分泌生長激素的腫瘤和分泌促腎上腺皮質(zhì)激素的腫瘤的亞組中,散在性腺瘤的遺傳學(xué)評(píng)估很少對(duì)治療管理有作用。

　　可能是由于提高了對(duì)垂體腺瘤的認(rèn)識(shí)，以及改進(jìn)了診斷成像和激素檢測的結(jié)果，在過去的幾十年里，垂體腺瘤的發(fā)病率已經(jīng)上升到每10萬人中有115例。泌乳素瘤(每10萬人中有54例)和無功能腺瘤(每10萬人中有42例)的相對(duì)患病率可能反映了外科手術(shù)報(bào)道與非外科手術(shù)報(bào)道的差異，因?yàn)榇蠖鄶?shù)泌乳素瘤是通過藥物手段治療的，在外科診斷診斷報(bào)告中未引起注意(not captured in)。

　　分類

　　微腺瘤直徑小于10毫米。無論細(xì)胞來源如何，大腺瘤(≧10mm)可能侵犯（impinge on）關(guān)鍵的鞍旁血管和神經(jīng)結(jié)構(gòu)，由此導(dǎo)致（resultant）視野缺陷，包括雙顳側(cè)偏盲(bitemporal hemianopia)和視力下降(decreased acuity)，以及頭痛。

　　分化的、細(xì)胞特異性垂體轉(zhuǎn)錄因子和激素的免疫細(xì)胞化學(xué)評(píng)價(jià)，以及明確的生化、影像和臨床表型，定義腫瘤特征和內(nèi)分泌綜合征，以能進(jìn)行個(gè)體化治療(表1)。

表1：垂體腺瘤的個(gè)體化治療方法。

　　垂體腫塊的評(píng)估應(yīng)包括磁共振成像(MRI)和視野檢查，以準(zhǔn)確定位腫瘤和評(píng)估局部壓迫性腫塊占位效應(yīng)(local compressive mass effects)。對(duì)激素超量分泌進(jìn)行評(píng)估，以區(qū)分無分泌性和分泌性腫瘤(表2)，也要檢測垂體-儲(chǔ)備功能（pituitary-reserve function）。

表2：檢測診斷激素分泌垂體瘤

　　大約30%的手術(shù)切除的腺瘤術(shù)后有持續(xù)或進(jìn)行性生長，可長達(dá)40年甚至更長的時(shí)間，伴有局部侵襲性，以及Ki-67陽性細(xì)胞比例增加。在一項(xiàng)研究中，50例進(jìn)襲性（aggressive）垂體腺瘤中超過40%顯示有海綿竇受侵襲。特別傾向于發(fā)生侵襲性生長和復(fù)發(fā)的腫瘤涉及稀疏的顆粒狀生長激素細(xì)胞、靜默性促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞、促腎上腺皮質(zhì)激素Crooke細(xì)胞(CK20陽性的非腫瘤性細(xì)胞，伴取代正常嗜堿性顆粒的促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞的明顯的細(xì)胞質(zhì)透明樣環(huán))和中老年男性的泌乳激素細(xì)胞。垂體癌較為少見。占垂體腫瘤的不到0.5%的，且對(duì)替莫唑胺的反應(yīng)不一致。

　　管理策略

　　垂體腺瘤的綜合治療，包括經(jīng)蝶竇手術(shù)切除，放射治療和藥物治療，各具有具體對(duì)應(yīng)腺瘤類型的優(yōu)勢和劣勢(表1)。可能需要一整套或聯(lián)合的方法。

　　手術(shù)一般指的是直徑為10毫米或10毫米以上的腫塊，有向胺區(qū)以外延伸或向中心壓縮的特征，以及腫瘤的持續(xù)生長，特別是當(dāng)視力受到損害或威脅時(shí)。切除可減輕重要結(jié)構(gòu)的壓迫，且逆轉(zhuǎn)受累的垂體激素分泌(reverse compromised pituitary hormone secretion)。緩解的評(píng)估因素包括外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、(如果水平全部升高）激素分泌水平相對(duì)較低和腫瘤小。術(shù)后,垂體功能減退可能發(fā)展出現(xiàn)尿崩癥和腦脊液漏。約10%的病人會(huì)在手術(shù)后10年內(nèi)復(fù)發(fā)。術(shù)后腫瘤的持續(xù)存在可反映切除不完全，難以接近的海綿竇腫瘤組織，或分泌激素的腫瘤細(xì)胞的硬膜巢（dual nesting）。

　　放射治療，通過常規(guī)的外放射或質(zhì)子束技術(shù)，或立體定向放射外科需要局部的知識(shí)，一般針對(duì)用于耐藥的或不受手術(shù)控制的腫瘤。在較初的幾年里，腫瘤生長通常是停滯(arrested)好幾年，而且腺瘤-衍生的激素的分泌超量可能持續(xù)。大多數(shù)患者，在放療后10年內(nèi)會(huì)發(fā)生垂體功能衰竭（pituitary failure）和需要終生激素替代治療。視力惡化和新發(fā)的顱神經(jīng)癱瘓很少見。腦血管引起的死亡率增加，常規(guī)垂體照射后因子為4.42(95%置信區(qū)間[CI]，2.71-7.22)，觀察到的死亡人數(shù)為16例，而預(yù)期死亡人數(shù)為3.6例。

　　遺傳綜合征

　　垂體腺瘤可合并發(fā)生幾種少見的遺傳綜合征。多發(fā)內(nèi)分泌腫瘤1型與垂體腺瘤以及甲狀旁腺和朗格罕腫瘤（pancreatic-islet tumors）和較少見的類癌、甲狀腺和腎上腺腫瘤。McCune-Albright綜合征的特征是骨纖維結(jié)構(gòu)發(fā)育不良和皮膚色素沉著（polyostotic fibrous dysplasia and cutaneous pigmentation）伴性早熟（sexual precocity）、甲狀腺功能亢進(jìn)（hyperthyroidism）、皮質(zhì)醇增多癥（hypercortisolism）、高泌乳素血癥（hyperprolactinemia,）、和肢端肥大癥（acromegaly）。

　　據(jù)報(bào)道，在有兒童或年青成人的生長激素細(xì)胞腫瘤傾向的家族中有家族性垂體腺瘤的少見病例，大約25%的這類腫瘤與AIP（芳基烴受體相互作用蛋白的基因）的種系突變有關(guān)，而散發(fā)性腺瘤則不常見的。Carney復(fù)合征包括垂體腺瘤與良性心臟粘液瘤、神經(jīng)鞘瘤、甲狀腺腺瘤、皮膚色素斑點(diǎn)（pigmented skin spots）。

　　參考資料：doi:10.1056/NEJMra1810772

• 所屬欄目：腦垂體瘤
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• 更新時(shí)間：2021-11-04 14:05:10

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