年輕的Z老師，寒窗十余載，終能到大學執(zhí)教，施展自己的抱負、踐行自己的理想，可是近1年來卻反復右臂的感覺麻木障礙，有時甚至放射延伸至右半部面部，并出現(xiàn)了語音障礙，單詞識別困難，伴有疲勞和精神不振，嚴重影響了自己的工作。后就診醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)島葉占位，考慮島葉腫瘤引起的反復癲癇發(fā)作，當?shù)蒯t(yī)生告知患者該位置緊靠功能區(qū)，術(shù)后發(fā)生癱瘓、認知障礙等風險較大，為此Z老師四處求診，希望能夠找到可以有更好的治療效果，后慕名INC國際神經(jīng)外科顧問團成員、國際神經(jīng)外科聯(lián)合會WFNS教育委員會主席、德國INI國際神經(jīng)學研究所Helmut Bertalanffy（巴特朗菲）教授，于是聯(lián)系巴教授，得到了他的病情評估，得知腫瘤可以順利全切、不會有明顯手術(shù)并發(fā)癥，他們終于在黑暗的國際中看到了希望，便咨詢至德國INI醫(yī)院治療。

　　手術(shù)：左側(cè)翼點入路開顱手術(shù)，腫瘤全切手術(shù)，使用術(shù)中神經(jīng)導航和術(shù)中MRI輔助。一次術(shù)中MRI掃描顯示大約80-90％的腫瘤已被切除。僅在深島區(qū)域和背側(cè)殘留有5-14mm厚度的腫瘤邊緣，在術(shù)中MR導航設備已使用新的數(shù)據(jù)集進行了校準。術(shù)中MR檢查結(jié)束，再次消毒鋪巾，使用術(shù)中導航系統(tǒng)識別腫瘤的其余部分，并通過Cusa逐漸將殘存腫瘤切除。顯微鏡下確認腫瘤全部切除，再次使用術(shù)中MR檢查并且確認全部腫瘤已經(jīng)被切除。關(guān)顱，手術(shù)結(jié)束，腫瘤全切歷時約3小時，手術(shù)順利。

圖：術(shù)前MR顯示島葉占位，直徑約為4 cm，緊鄰重要腦功能區(qū)，包繞左島葉的大部分，并在背側(cè)延伸至島葉的后部。術(shù)后MR顯示腫瘤全切，無腦出血、水腫等正常腦組織損傷。

　　術(shù)后14天：出院，神志清楚，語言流利，全身狀態(tài)好，無肢體無力、感覺麻木等問題。

　　島葉膠質(zhì)瘤解讀

　　島葉是大腦旁邊緣系統(tǒng)的一個重要結(jié)構(gòu)。島葉皮質(zhì)是舊 皮質(zhì)和新皮質(zhì)相連的中間皮質(zhì)結(jié)構(gòu)，島葉與整個大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下核團均有豐富的神經(jīng)聯(lián)系，是個多種功能的匯集區(qū)域。島葉 的功能主要包括內(nèi)臟感覺、輔助運動、軀體感覺、聽覺功能以及 復雜的語言功能，同時協(xié)調(diào)來自于自身情感意識的內(nèi)部和外部信息，在經(jīng)驗、情感和行為活動中起平衡作用。

　　島葉是神經(jīng)膠質(zhì)瘤的好發(fā)部位，大約有２５％的低級別膠質(zhì) 瘤及１０％的高級別膠質(zhì)瘤發(fā)生在島葉，大多數(shù)島葉膠質(zhì)瘤為低級別膠質(zhì)瘤舊。島葉在解剖 和功能上并不是孤立的，它是旁邊緣系統(tǒng)（島葉一額眶回一顳 較）的重要；島葉與其毗鄰結(jié)構(gòu)（邊緣系統(tǒng)和新皮質(zhì)）之間不存在 明確的界線，它在這些系統(tǒng)之間起到中轉(zhuǎn)作用，并且在解剖上與 之密切相關(guān)。因此，島蓋新皮質(zhì)、旁邊緣系統(tǒng)及邊緣系統(tǒng)應被視 為一個復合體。在這個系統(tǒng)內(nèi)發(fā)生的腫瘤，常常以島葉為中心， 向外延伸生長。島葉膠質(zhì)瘤只有少數(shù)局限于島葉皮質(zhì)內(nèi)，多數(shù)突破環(huán)島溝，侵襲至相應島蓋新皮質(zhì)，也常常以島葉為中心擴展至整個邊緣和旁邊緣系統(tǒng)。在島葉的前部、鉤狀束將旁邊緣系統(tǒng)的額眶回和顳較相聯(lián)系，邊緣系統(tǒng)和旁邊緣系統(tǒng)通過梨形嗅 皮質(zhì)相聯(lián)系，而弓狀束呈“ｃ”形環(huán)繞島葉，聯(lián)系額、頂、枕、顳 葉。島葉的膠質(zhì)瘤常沿著這些白質(zhì)纖維束走行方向彌散生 長，多形成指突樣復雜的腫瘤。島葉皮質(zhì)的內(nèi)側(cè)緊鄰殼核、 蒼白球、尾狀核及內(nèi)囊，這些結(jié)構(gòu)的血供來自于大腦中動脈Ｍ１ 段的分支一豆紋動脈群。島葉膠質(zhì)瘤向內(nèi)側(cè)生長時，壓迫內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)可造成其移位，更重要的是腫瘤常包繞豆紋動脈群，術(shù) 中損傷這些動脈會造成嚴重的神經(jīng)功能障礙。島葉膠質(zhì)瘤生長 過程引起的主要癥狀為癲癇，涉及島葉的癲癇體系包括顳一外 側(cè)裂一島葉體系、顳一邊緣一島葉體系和內(nèi)側(cè)額眶一島葉體 系。

圖：島葉腫瘤范圍及術(shù)中血管關(guān)系。注意外側(cè)豆紋動脈起自M1段，并代表腫瘤切除術(shù)的內(nèi)側(cè)界。M2的短穿支為腫瘤提供血運。M2長穿支有可能穿越腫瘤，但大多數(shù)情況為放射冠供血（特別是那些向中央溝走行的），所以術(shù)中需被保護（上圖）。上下環(huán)島溝為切除術(shù)提供了解剖學的上下邊界（下圖）。暴露環(huán)島溝確定了充分打開外側(cè)裂，確保了殘余腫瘤沒有隱藏在術(shù)者視野的盲點。

　　鑒于島葉在解剖關(guān)系和功能上的復雜性，島葉膠質(zhì)瘤 的外科治療仍有很大的挑戰(zhàn)性。目前多數(shù)觀點認為，對于各級 別的島葉膠質(zhì)瘤，的手術(shù)切除都有助于延長患者的生存期。 對于低級別島葉膠質(zhì)瘤，擴大切除范圍有助于延長無進展生存 期，并有利于開展術(shù)后輔助治療。

　　手術(shù)操作技巧：

　　1.分離外側(cè)裂

　　開顱及分離外側(cè)裂時需予患者適量鎮(zhèn)靜藥物。當外側(cè)裂已充分分離，上下環(huán)島溝暴露，腫瘤外側(cè)部經(jīng)外側(cè)裂入路移除后，方可喚醒患者。

　　運用“自內(nèi)向外”（“inside-to-outside”）技術(shù)分離外側(cè)裂。首先分離側(cè)裂池遠端的較寬處，并逐漸深入外側(cè)裂直至明確島葉表面的MCA支遠端。接著，離斷表面的外側(cè)裂蛛網(wǎng)膜。

圖.外側(cè)裂前點（anterior Sylvian point）恰位于三角部頂點的下方，其為側(cè)裂池較寬大的部分，可以選做分離外側(cè)裂的起點。筆者一般自遠處深部打開外側(cè)裂后，分辨出MCA的遠支作為繼續(xù)分離外側(cè)裂的標志。也就是所謂的“自內(nèi)而外”（“inside to outside”）、自深向淺、自后向前分離。筆者會避免大家常用的“自外而內(nèi)”的分離技術(shù)，因為由于額顳蓋的粘連以及缺乏標志物引導，該分離方法實施較為困難。顳區(qū)側(cè)裂淺靜脈（superior Sylvian vein）需保護。更多外側(cè)裂分離的細節(jié)已在《外側(cè)裂分離技術(shù)》一章探討。

　　沿M1段遠端完成外側(cè)裂分離后，可推移顳蓋及額蓋從而暴露島葉。顳蓋與島葉之間存在MCA分支使顳蓋比額蓋更易活動。偶爾遇到的外側(cè)裂橋靜脈可以電凝并離斷。近端外側(cè)裂分離應顯露M1段遠端和LLAs，以此減少術(shù)中對島蓋的牽拉。

　　由于島蓋后部連接緊密，外側(cè)裂遠處的分離往往受到限制。此區(qū)域的盲目操作可能導致顳上回損傷。用吸引器及雙較電凝輕移額顳蓋可暴露島葉皮質(zhì)與環(huán)島溝。腫瘤常常侵犯島葉皮層并與島蓋部形成粘連，分離時可能導致腫瘤表面出血，術(shù)中可犧牲M2短小表淺的穿支方便止血，使顯微手術(shù)順利進行。需避免對出血點盲目的過度電凝。

　　僅分離外側(cè)裂為切除中等體積到大體積的島葉腫瘤提供的手術(shù)通道相對較窄。另外，M3分支往往連接額顳蓋與島葉上部，進一步限制額葉的移動，使該部分腫瘤難以顯露和切除。這些限制是造成島葉腫瘤次全切除的常見原因。

　　由于這些腫瘤經(jīng)常不同程度侵犯顳葉或額葉，所以往往需要額外在額顳蓋皮質(zhì)做切口或切除部分皮質(zhì)，使其有足夠的空間較大限度切除腫瘤。當行額下回及顳上回皮質(zhì)切口時，有必要對患者面部功能區(qū)域（若為非優(yōu)勢半球腫瘤）、Broca區(qū)及Wernicke區(qū)定位（若為優(yōu)勢半球腫瘤）定位，確保切口部位的順利。這些操作增加了工作空間及角度，有利于在減少手術(shù)盲點的同時充分暴露腫瘤。

　　在開始切除腫瘤前，確保上下環(huán)島溝充分暴露。

　　2.島葉腫瘤切除

圖. M2的島葉皮質(zhì)穿支需被完全電凝、銳性分離，避免牽拉時損傷上級血管（左圖）。上級血管的撕扯傷可導致血管痙攣甚至閉塞，使遠部MCA支配區(qū)域發(fā)生缺血性損傷（右圖）。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)MCA血管壁有輕微損傷，可用凝血酶棉片覆蓋破損處，稍加壓即可止血。止血后棉片可棄去。罌粟堿浸泡的明膠海綿可緩解操作時M2-M3段血管的痙攣。注意不可盲目電凝止血。

　　在喚醒患者前，需先行將島葉外側(cè)部分腫瘤切除。因此，M2短穿支可電凝離斷，牽開M2暴露被腫瘤侵犯的島葉皮質(zhì)。在不過度牽拉島蓋的情況下較大水平暴露島葉皮層是重要的。如果腫瘤累及前顳葉區(qū)，可行前顳葉局部切除術(shù)，以此獲得自下而上切除腫瘤的入路。

圖. 一旦穿支動脈已電凝離斷，可在M2分支間的島葉皮質(zhì)做數(shù)個軟膜切口，從而為軟膜下切除腫瘤提供窗口與通道。M2分支的不合理牽拉會損傷這些動脈，影響腫瘤切除范圍。

圖.囊內(nèi)減小腫瘤體積（intracapsular debulking）應為手術(shù)切除的一步。腫瘤的上下界可按壞島溝的位置進行估計。腫瘤中心可用雙較電凝及吸引器清除。在實施減瘤術(shù)時相對保守，病人喚醒并實施皮層下定位與神經(jīng)功能檢測后才著手處理腫瘤邊界處。

　　為了防止MCA損傷，避免使用超聲吸引刀，而使用雙較電凝和普通吸引器處理腫瘤。將MCA的分支與外側(cè)豆紋動脈保留在視線范圍內(nèi)，防止它們在操作中無意間損傷。

　　外側(cè)豆紋動脈是可靠的解剖學標志，用來界定可順利暴露、切除的較內(nèi)界。它們通?？績?nèi)側(cè)走行。盡管上下環(huán)島溝勾勒出了手術(shù)區(qū)域的上下界，但這些標志常常會受腫瘤生長而發(fā)生偏移，故需神經(jīng)導航進一步指導術(shù)者。位于腫瘤后上方走行的M2-M3長穿支血管需嚴格保護。?

　　腫瘤外側(cè)部切除后，可喚醒患者，行皮層下定位指導腫瘤上部及后部的切除。

圖. 該圖示經(jīng)外側(cè)裂入路行局限于島葉的腫瘤切除術(shù)的切除范圍。外側(cè)豆紋動脈（LLAs）組成了該空間的前界和內(nèi)界。在切除中，LLAs與紋狀體（注意它特征性的肉豆蔻樣外觀）是內(nèi)界的2個解剖標志。放射冠及內(nèi)囊后肢位于此空間的后上方的邊界處。此處腫瘤的進一步切除需依靠皮層下定位數(shù)據(jù)及患者直接反饋（術(shù)中測試），避免損傷這些白質(zhì)束。

　　在皮層下定位技術(shù)的幫助下，繼續(xù)行腫瘤切除術(shù)。需要保護LLAs動脈穿支所在區(qū)域，而吸引器很容易損傷這些穿支動脈。此內(nèi)側(cè)區(qū)域的任何出血都可使用浸有凝血酶的明膠海綿適當加壓止血。

　　如何判斷腫瘤切除的合理深度是個有挑戰(zhàn)性的問題，遠端LLAs為此提供了一個重要的標志。由于內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)受腦偏移的影響較小，故此時神經(jīng)導航也提供了額外幫助。高度放大、亮度充沛的顯微手術(shù)視野下，術(shù)者依靠其豐富手術(shù)經(jīng)驗，觀察組織的連續(xù)性、顏色、質(zhì)地的變化，從這些細節(jié)中尋找區(qū)分腫瘤邊界與正常白質(zhì)的線索。

　　在內(nèi)囊后肢處處理腫瘤后界也是該手術(shù)較有挑戰(zhàn)性的部分之一，在這較后階段依舊需要耐心運用皮層下定位技術(shù)輔助。一旦神經(jīng)功能出現(xiàn)輕微、可逆的受損，應立即停止操作。

　　3、術(shù)中測試時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)輕微的神經(jīng)功能損傷。

　　術(shù)者也需考慮手術(shù)時長。一般而言，大多數(shù)病人可以配合完成大約3~4小時的清醒狀態(tài)下手術(shù)過程。不使用術(shù)中磁共振技術(shù)，因為它會使患者清醒階段的手術(shù)時間延長。

　　島葉膠質(zhì)瘤治療進展.中華神經(jīng)外科雜志.

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• 更新時間：2020-09-11 14:06:27

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