原發(fā)性腦干出血(腦干出血)是一種預后不良的災難性事件。在東亞人群中，腦干出血約占腦出血病例的10%，每年每10萬人中發(fā)病率為2%-4%。腦干出血原因主要是高血壓。臨床特征，可以是致命的，通常是早熟的，表現(xiàn)在出血后幾分鐘或幾小時內，即使出血是小的。在既往的研究中發(fā)現(xiàn)預后很差，總死亡率為30%~90%。保守治療腦干出血的良好轉歸率為15.3%--78%。腦干出血經常引起嚴重的意識障礙、乳頭異常、呼吸和運動障礙。然而，腦干出血是應該保守治療還是通過手術清除血腫及時治療仍存在爭議。雖然有幾位研究者主張保守治療，但也有其他研究者報告了腦干出血患者的手術治療效果。

　　腦干出血的保守治療主要包括持續(xù)靜脈降壓治療。較近的進展，如顯微外科和神經影像學技術，術中神經生理監(jiān)測，和神經導航可能有助于好轉腦干出血手術患者的預后。盡管如此，手術治療的效果仍然存在爭議。

　　在本文中，德國巴特朗菲教授分析了1例腦干出血患者的手術治療，以好轉術后功能結果的早期康復策略。

　　病史摘要：

　　一名62歲有高血壓病史的婦女因突然意識障礙而被另一家醫(yī)院收治。CT掃描顯示原發(fā)性腦橋出血(圖1)。她接受了2周的保守治療。然而，她的癥狀并沒有好轉，她被轉到我們的醫(yī)院。入院時,她表現(xiàn)出意識障礙(GCS評分、13),左輕偏癱(MMT得分,3),左側三神經麻痹,面部神經麻痹(面神經功能等級2)。發(fā)病后21天，經外側枕下入路手術方法，半坐位(圖2)后,她的家人提供了書面知情同意。我們證實面神經直接刺激后無反應，血腫從橋腦外側清除(圖3)。術后早期患者意識水平、運動功能、眼球運動、面癱均有好轉。術后MRI顯示橋腦血腫完全清除。她很清醒，在康復后以獨自的步態(tài)出院，盡管她在左手的靈巧和移動方面仍然遇到困難。

圖1：腦干出血患者的軸向ct圖像，出血量4.4ml，嚴重，箭頭表示出血部位

圖2：患者采用半坐位治療。髖部較大可彎曲90度，腿抬高，腳趾靠近頭頂。上身盡量向后傾斜，頭向前彎曲。

圖3：經外側枕下入路血腫清除術。PV、巖靜脈;V、三叉神經;VII、面部神經。

　　盡管外科手術在腦干出血治療中的作用仍存在爭議，巴特朗菲教授表明，外科手術可降低腦干出血患者的死亡率并好轉其功能預后。

　　腦干出血預后與哪些因素相關？

　　Tao等人認為，手術結果不僅受血腫數(shù)量和意識障礙的嚴重程度(30天死亡率和3個月功能結果)的影響，還受患者年齡和出血類型(30天死亡率)等影響。雖然大血腫通常會導致嚴重的意識障礙，但研究人員還報告說，入院時的GCS評分影響手術結果，與血腫體積無關。對于20-100ml的原發(fā)性幕上出血，急診開顱和血腫清除可能是一個可行的選擇。同時，自發(fā)性小腦出血>直徑3cm得益于手術清除。Wessels等人及Ye等發(fā)現(xiàn)預后不良與血腫體積>4ml相關。血腫周水腫是繼發(fā)性損傷的放射學表現(xiàn)，與腦出血后預后不良有關。出血的占位效應，血腫周圍水腫常引起繼發(fā)性腦干損傷，可能導致神經功能恢復緩慢。Tao等得出結論，年齡較輕的原發(fā)性腦橋出血患者，其血腫較小，無肋尾延及/或單側出血，且GCS評分較高，可從手術中獲益。他們還認為，盡管大血腫通常會導致嚴重的無意識狀態(tài)，但入院時GCS評分與血腫體積無關，對手術結果有影響。以前的研究已經證明，入院時血腫體積大和意識水平低都與較高的死亡率和較差的功能預后相關。

　　腦干出血手術入路及體位選擇

　　腦干血腫的位置和大小決定了外科醫(yī)生的手術入路。腦干及其周圍血管系統(tǒng)復雜的神經解剖結構是通往血腫的較佳路徑。術中神經生理監(jiān)測和神經導航對維持神經功能是必不可少的。腦干出血通常會解剖，而不是損害鄰近的結構，并能迅速擴大，嚴重危及病人的生命。與周圍的血管源性水腫相結合，這種作用可導致繼發(fā)性腦干損傷，減慢神經系統(tǒng)的恢復速度。若伴有錐體束、動眼神經核、外展神經核、面神經核、面神經環(huán)、網狀結構的壓迫，腦干血腫的清除可好轉運動功能、眼球運動和意識障礙。這樣在術后早期的好轉可能會使康復程序的早期啟動成為可能。

　　先前的幾項研究表明，“半坐”或“半坐”姿勢與后顱窩損傷患者的良好手術結果有關。盡管存在靜脈空氣栓塞和張力性腦氣腫的風險，但采用半坐姿而不是俯臥或側臥位有幾個明顯的手術優(yōu)勢。前者的位置是可取的，因為缺乏靜脈充血，小腦重力容易下降，并有可能在一個不流血的手術領域。這些優(yōu)點還包括更好的解剖定位和腦脊液引流，這有利于小腦的回縮。血腫清除過程中充分的沖洗不有助于清除殘留血腫，而且還能好轉解剖暴露。此外，如果不能清除多余的止血材料，可能會阻礙腔的正常閉合，阻礙腦干局部回路的重新連接。越來越多的證據(jù)表明，半坐姿在腦干病變患者中特別有用，因為在手術場的血液引流和沖洗過程中，重力的幫助可以使解剖更清晰，減少對雙較凝血的需要，這可以降低腦干健康組織損傷的風險。這些結果表明，大多數(shù)腦干病變的手術治療方法可以在半坐姿進行，沒有并發(fā)癥。

　　INC國際神經外科醫(yī)生集團提醒：以上案例由德國INI巴特朗菲教授進行。對于腦干受壓嚴重且臨床特征逐漸惡化的患者，嘗試手術切除腦干血腫是合理的，其次是術后醫(yī)療管理，以便早期開始康復治療。這主要歸結于巴特朗菲教授在腦干位置病變手術的高超能力以及德國INI前沿的技術設備和醫(yī)療團隊的配合。想要咨詢咨詢巴特朗菲教授的國內神經外科疾病患者可聯(lián)系INC國際神經外科醫(yī)生集團。

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• 更新時間：2021-11-25 15:30:22

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