近20年來，神經(jīng)內鏡下經(jīng)鼻切除顱底腫瘤手術有了突飛猛進的發(fā)展。但如何在盡可能全切腫瘤的同時，又做到可靠的術中顱底重建，從而降低硬腦膜缺損導致的腦脊液漏、顱內感染風險以及降低鼻竇并發(fā)癥風險，仍是經(jīng)鼻顱底手術技術的重點及難點。

　　上一期我們交流了經(jīng)鼻內鏡手術對鼻部解剖結構可能造成的損傷——微創(chuàng)經(jīng)鼻內鏡手術≠無損傷，失去嗅覺、鼻腔結構損害、大出血…居然會有這些并發(fā)癥。這一期我們將交流——腦脊液(CSF)鼻漏作為內鏡經(jīng)鼻入路較常見的并發(fā)癥之一，為何會出現(xiàn)這種情況，又該如何預防？這些嚴重的并發(fā)癥，就像火災一樣，早期合適的“滅火”，遠比延遲或耽誤時機的“滅火”，會避免更多更嚴重的“災難”發(fā)生。然而對于技術高超的神經(jīng)外科醫(yī)生，這種性質的并發(fā)癥已經(jīng)大大減少，可以合適規(guī)避這樣的情況發(fā)生，一旦在“大火沖天”的時候，也是無能為力！

　　“經(jīng)鼻內鏡手術到底是不是微創(chuàng)手術？沒想到后遺癥這么嚴重”

　　有的患者經(jīng)鼻內鏡手術后，鼻孔總有清亮的液體流出，還以為是在流鼻涕。其實，這有可能發(fā)生了腦脊液鼻漏。

　　“經(jīng)鼻內鏡做微創(chuàng)術后感染，發(fā)燒，腦脊液漏液幾率都很高，漏液如果前兩次修補不成功，三次人就掛了…”

　　“做完手術當天發(fā)高燒，顱內感染，持續(xù)發(fā)燒十幾天，還面臨腦脊液漏、激素失調、尿崩的問題。持續(xù)的漏液有很大的感染風險，在醫(yī)生建議下，進行了2次的顱底重建腦脊液鼻漏修補。術后二天又發(fā)高燒了，再一次顱內感染……平時酷愛鍛煉身體一向很好的老公，經(jīng)歷了兩次手術脆弱成這樣。”

　　“我爸也做的經(jīng)鼻蝶，他是術后結痂脫落的時候大出血差點人沒了(血像水龍頭一樣流，估計是手術部位正好在動脈那)，到底誰說是微創(chuàng)手術啊，后遺癥這么嚴重，我感覺比開顱手術還可怕。”

　　什么是腦脊液漏？

　　腦脊液是由側腦室中的脈絡叢產(chǎn)生的無色透明液體，充滿各腦室、蛛網(wǎng)膜下腔和脊髓中央管內。腦脊液能夠營養(yǎng)腦細胞，運走腦組織的代謝產(chǎn)物，調節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的酸堿平衡；同時緩沖腦組織和脊髓的壓力，有著保護和支持腦組織、脊髓的作用。

　　比如經(jīng)鼻內鏡手術切除垂體瘤過程中，如果垂體上方的蛛網(wǎng)膜層鞍隔破損腦脊液會經(jīng)漏口順著鼻腔流出，導致術后出現(xiàn)腦脊液鼻漏。如果修補不及時，顱腔通過鼻腔與外界相通，一旦引發(fā)致殘或致命的顱內感染并發(fā)癥，后果不堪設想。

　　腦脊液漏的常見癥狀

　　鼻腔或耳道有清水樣或者淡紅色液體流出；

　　伴有頭痛等不適的癥狀；

　　如果病情持續(xù)加重，就有可能會導致顱內壓增高等顱腦系統(tǒng)癥狀；

　　可能伴隨嗅覺喪失、聽力減退、失明、面癱等神經(jīng)損傷癥狀。

　　當然出現(xiàn)這些癥狀也不能代表是腦脊液漏，需根據(jù)患者的外傷史、手術史、臨床癥狀和體征等相關因素綜合評估。準確腦脊液診斷需要定性診斷及定位診斷。

　　內鏡經(jīng)鼻顱底外科術后腦脊液漏相關危險因素

　　《Risk factors associated with postoperative cerebrospinal fluid leak after endoscopic endonasal skull base surgery》（內鏡經(jīng)鼻顱底外科術后腦脊液漏相關危險因素）研究中，選取1997年1月至2012年6月接受“內鏡下經(jīng)鼻顱底腫瘤切除術”的患者進行回顧性分析。采集基礎人口統(tǒng)計學數(shù)據(jù)，包括患者的體重指數(shù)（BMI）、腫瘤病理、重建技術、腰穿引流和預后。得出結論：術前BMI＞25kg/㎡和腫瘤位于后顱窩與術后腦脊液漏發(fā)生率增高相關。帶血管蒂皮瓣的使用或與腦脊液漏的風險降低相關，特別是針對超重患者。

　　腦脊液漏發(fā)生率從50%降到10%

　　“在我們的臨床實踐中，脊索瘤經(jīng)鼻內窺鏡手術的腦脊液漏發(fā)生率仍然很高，約為50%。近期幾年，我們取得了進步，把這個概率下降到了10%左右。但腦脊液漏仍是主要缺點之一。”多年前福洛里希教授一項新的前沿技術，甚至可以稱之為藝術的手術技巧——在神經(jīng)內鏡手術中縫合切口，可以降低腦脊液漏的風險和術后的死亡率。

　　福教授：我們盡力較大水平縫合切口，縫合3個切口大約需要45分鐘，但這花費的時間對患者而言是值得的，因為可以降低腦脊液漏的風險和術后的死亡率。

　　梅菲爾德教育與研究基金會開辦的Keller講習班，福教授在擔任辛辛那提大學Keller講習班講師期間曾多次授課顱底手術方法——“這個國際上，可能很少有人比福洛里希教授更好地了解和懂得這個復雜而神秘的顱底區(qū)域了。”

　　福教授及其神經(jīng)外科手術團隊對1991年至2020年在其醫(yī)院手術治療的斜坡和顱頸交界區(qū)脊索瘤進行了回顧性研究，介紹了他們29年來治療斜坡和顱頸交界區(qū)脊索瘤的經(jīng)驗。腦脊液漏是顱底脊索瘤手術后較常見的并發(fā)癥之一，特別是在內鏡經(jīng)鼻入路后，相關研究數(shù)據(jù)顯示其發(fā)生率為0%至35.3%。該研究中開顱手術和經(jīng)鼻內鏡手術腦脊液漏率發(fā)生率為12.1%，內鏡經(jīng)鼻入路腦脊液漏發(fā)生率為14.8%。腦脊液滲漏的預防是顱底脊索瘤手術的主要挑戰(zhàn)，因為腦脊液滲漏會增加腦膜炎的風險，這可能與的發(fā)病率和死亡率相關。內鏡鼻內顱底重建技術隨著時間的推移而改進，正如文獻中報道的腦脊液滲漏總體呈下降趨勢所示。福教授團隊還觀察到，術中采用Cavallo等人描述的3F技術(Fat,Flap,Flash)可以使腦脊液漏發(fā)生率從21.1%下降至11.3%。

　　針對不同的情況，福教授應對可能發(fā)生的腦脊液漏

　　如何定制化手術策略？

　　福教授強調：“要意識到腦脊液漏對患者的危害，這可能導致腦膜炎。我們需關注任何一種手術的弊端，內鏡方法不是適用于全部的手術。我們不應該為了個人成就而貿然接受挑戰(zhàn)，因為這對患者來說卻不是好事，我們需小心。”

　　在某些情況下，一種手術方法不足以切除大部分腫瘤。有時候可能需選擇能夠切除的腫瘤部分，在某些情況下，有時可能需要兩種方法來切除更多的腫瘤。福教授將“為了患者而戰(zhàn)”這個理念貫穿到每一位患者的治療細節(jié)中，為不同的患者量身定制個體化治療方案。憑借著創(chuàng)造力和多年實踐的結果，福教授神經(jīng)內鏡“筷子手法”，有時同時手中動用了三種器械。他不僅在鼻內手術中使用了神經(jīng)內鏡，而且在經(jīng)顱手術中也使用了神經(jīng)內鏡。當不可能切除整個腫瘤時，福教授也將聯(lián)合放射腫瘤學同事靶向消滅剩余的腫瘤組織——以此給患者創(chuàng)造更好的預后和生活質量。

　　案例一：高MBI肥胖患者硬膜內脊索瘤，手術中可能會出現(xiàn)嚴重的腦脊液漏

　　一例肥胖的脊索瘤患者，BMI=41，影像學上顯示硬膜下浸潤。在手術中可能會出現(xiàn)嚴重的腦脊液漏。面對這樣的情況，福教授決定不采用內鏡經(jīng)鼻入路。

　　選擇聯(lián)合巖骨入路的優(yōu)勢：1、降低腦脊液漏風險；2、保護神經(jīng)。

　　在這個患者中，聯(lián)合巖骨入路很直接，這在脊索瘤和巖斜區(qū)病變中都比較容易，不需要像巖斜腦膜瘤那樣切除天幕，只需要切開天幕，找到三叉神經(jīng)，從腫瘤上剝離三叉神經(jīng)，剝離外展神經(jīng)，并保存好滑車神經(jīng)。

　　▼使用自體脂肪填充瘤腔及關顱

　　然后，福教授對這個病人的治療方法很滿意，脊索瘤切除得很完全（影像瘤腔白色部分為脂肪填充），并且這個病人受益于這個手術入路，且沒有產(chǎn)生并發(fā)癥。

　　案例二：復發(fā)難治性脊索瘤5年4次手術，及多次化療，術后如何防止腦脊液漏？

　　37歲的Carol5年前，在一次體檢時不幸被確診為顱頸交界區(qū)脊索瘤，期間Carol經(jīng)歷了4次手術及多次化療，然而不幸的是，還是沒有根除脊索瘤，腫瘤兇猛地蔓延至大腦斜坡、椎動脈、巖尖、腦干等復雜又關鍵的區(qū)域。難度大、風險高、治愈率低，先前手術的醫(yī)院已不愿再次為Carol手術。

　　Carol查找、閱讀了大量資料，發(fā)現(xiàn)福教授在顱頸交界區(qū)的手術治療上有著大量成功的手術案例，因此尋求他的手術。MRI顯示，腫瘤位于下斜坡，并向周邊廣泛延伸，右側C1和C2、巖尖水平均見有腫瘤，右側椎動脈被腫瘤包繞，腦干受壓迫（▼圖1）。CT掃描也顯示骨質廣泛的腫瘤浸潤。

　　圖1：內鏡下鼻內鏡入路前的術前影像。(A-D)MRI T2 WI顯示一個較大脊索瘤延伸至椎前間隙和齒狀突周圍。腫瘤橫向延伸至舌下管和頸靜脈孔，并向內側延伸至硬膜內間隙。腫瘤從斜坡中部延伸至樞椎齒狀突周圍。

　　面對患者如此兇險的腦部腫瘤，如此中線腫瘤向側方廣泛侵犯的腫瘤，單一的手術入路已經(jīng)無法滿足手術目的，福教授及時調整治療策略，采用分階段治療策略，對中線為主的腫瘤使用經(jīng)鼻內鏡手術，然后在內鏡輔助（EA）下進行遠側開顱處理延伸至側方的腫瘤。經(jīng)鼻內鏡手術和傳統(tǒng)開顱術的創(chuàng)造性結合可以提供更廣泛和更順利的切除，在這樣疑難的搶救性手術中。

　　一階段經(jīng)鼻內鏡入路中：考慮到病人以前接受過經(jīng)鼻內鏡入路手術，且在顱底重建中使用了鼻中隔黏膜瓣，因此很難在硬膜內和硬膜外間隙之間以及通過粘連性瘢痕獲得清晰的解剖剝離平面。因此，在手術開始時取對側鼻中隔黏膜瓣。術中，正如預期，硬腦膜高度纖維化。腫瘤浸潤硬腦膜平面，沿硬腦膜骨膜層切除。術中觀察到輕微的腦脊液漏，用脂肪和切取的鼻中隔黏膜瓣進行多層縫合防治腦脊液漏。該階段手術后Carol沒有出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損、顱神經(jīng)功能障礙或腦脊液滲漏。

　　二個開顱手術階段：安排在一開始經(jīng)鼻內鏡手術后1個月。這兩個手術階段之間相對較長的間隔意味著脂肪移植的炎癥愈合和鼻中隔皮瓣的修復。以避免在接下來的開顱手術中會有脂肪移植物移位和鼻中隔瓣被損害的風險，并導致意外的腦脊液漏。定期的內鏡復查證實，3周后皮瓣固定良好，無內鏡手術并發(fā)癥。因此，在一開始干預治療后1個月，采用遠外側入路治療側方參與腫瘤，達到較大水平的順利切除腫瘤，術后3年沒有復發(fā)。

　　圖2：顱頸交界區(qū)腫瘤手術治療策略分析，腫瘤的旁正中部分可以通過經(jīng)鼻內鏡手術切除。樞椎齒狀突周邊腫瘤（A和D處紅色圓圈）、侵犯硬膜內部分的腫瘤與后循環(huán)接觸（B和E處藍色圓圈）和先前乙狀竇后入路手術的粘連（C和F處黃色圓圈），這些部位的腫瘤更適合二期遠外側開顱手術。

　　福教授內鏡技術關鍵點：

　　1、角度鏡的應用及“筷子技術”的發(fā)明

　　2、創(chuàng)新鼻黏膜修復技術

　　3、好轉硬腦膜閉

　　INC福教授，一直被國內外同仁譽為“國際神經(jīng)內鏡及顱底手術的教授”，年紀輕輕就擔任國際神經(jīng)外聯(lián)合會(WFNS)顱底手術委員會主席。福教授通過神經(jīng)內鏡和顯微鏡聯(lián)合手術治療顱底疑難腫瘤較為見長，他神經(jīng)內鏡“筷子手法”，選擇不同角度的手術器械，充分利用自然空腔并保留解剖結構——降低手術并發(fā)癥和后遺癥、提高切除率降低復發(fā)風險，以此給患者創(chuàng)造更好的預后和生活質量。

　　福教授談及近期在中國做了兩次復雜的脊索瘤手術。關于這些案例的與以前的案例相比有什么不同之處，以及在這些不同的手術中，使用過獨特的手術技術。

　　——2024年福教授接受INC專訪

　　“對顱底手術來說，"雙鏡聯(lián)合"是組合。在很深的區(qū)域操作時，內窺鏡是顱底手術中必備的工具。內窺鏡的用途是讓深部的結構可視化并且進行操作，并且操作過程中不會損害從手術入口到病灶之間的解剖結構，所以需要使用內窺鏡。”

　　——2023年福教授接受INC專訪

　　“我以為Froelich教授內鏡做得好，但是沒想到教授的顯微鏡也做得好，我覺得法國全部高難度的脊索瘤，全都在教授一個人手里，另外他巖斜區(qū)的腫瘤做得也好”

　　——蘇州大學附屬四醫(yī)院神經(jīng)外科黃煜倫主任　　

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• 更新時間：2024-06-24 14:45:36

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