丘腦海綿狀血管瘤能治好嗎？

　　丘腦和基底神經(jīng)節(jié)的海綿狀畸形（CM）是相對(duì)少見的病變，可導(dǎo)致?lián)p害性的神經(jīng)功能障礙。由于這些病變的少見性，對(duì)其自然病程、理想治療、手術(shù)方法、并發(fā)癥和結(jié)局的描述僅限于病例報(bào)告和小系列報(bào)道。雖然少見但是并不意味著丘腦海綿狀血管瘤是不能治愈的，對(duì)于丘腦海綿狀血管瘤來說，手術(shù)切除依然是治療的一標(biāo)準(zhǔn)，同樣也是丘腦海綿狀血管瘤是否能夠治愈的關(guān)鍵影響因素。

　　丘腦海綿狀血管瘤手術(shù)入路有哪些？

　　丘腦CM的初始手術(shù)方法和切除與產(chǎn)生新的或惡化的神經(jīng)功能缺損的風(fēng)險(xiǎn)直接相關(guān)。需權(quán)衡手術(shù)的益處與這些風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)建議手術(shù)時(shí)，需仔細(xì)選擇方法。丘腦的每個(gè)部分都通過不同的手術(shù)方法到達(dá)。這些方法包括對(duì)前丘腦的眶合子入路、對(duì)內(nèi)側(cè)丘腦的前半球間經(jīng)胛胛體入路、對(duì)側(cè)丘腦前側(cè)半球間經(jīng)胛骨入路、對(duì)丘腦上后半球外側(cè)胛骨入路、對(duì)腓骨外側(cè)的頂枕-枕骨入路以及枕下小腦下/經(jīng)腱膜下進(jìn)入內(nèi)側(cè)后丘腦。仔細(xì)注意順利進(jìn)入?yún)^(qū)域和圖像引導(dǎo)可以在必要時(shí)順利地去除這些病變。

　　相關(guān)研究根據(jù)該區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)和較適合的手術(shù)方法將丘腦分為6個(gè)不同的區(qū)域。

　　區(qū)域1

　　丘腦前部病變靠近尾狀核、殼核、蒼白球、內(nèi)囊和丘腦前部。該區(qū)域很難通過經(jīng)皮質(zhì)、經(jīng)音節(jié)-轉(zhuǎn)座和經(jīng)胼胝-經(jīng)室等途徑到達(dá)，因?yàn)樗鼈兎謩e需要大量越位額葉、島葉皮層和健康的丘腦。這些區(qū)域的CM均通過OZ開顱術(shù)進(jìn)行，并進(jìn)行經(jīng)鞘翅目上-額下夾層。該路徑暴露上三角形，然后橫向工作三角形以從下方進(jìn)入病變。OZ開顱術(shù)至關(guān)重要，因?yàn)槿切蔚氖中g(shù)軌跡是向上的，并且位于額葉的后方，與視神經(jīng)的平行于視神經(jīng)的眶上線。一旦鞘翅裂被廣泛打開，就會(huì)定義并選擇適當(dāng)?shù)能壽E，以盡量減少大腦越軌并避免穿孔器。這些穿孔器與手術(shù)走廊分開并受到保護(hù)。這種方法較關(guān)鍵的缺陷是可能損害穿孔動(dòng)脈，隨后出現(xiàn)囊內(nèi)中風(fēng)。

　　區(qū)域2

　　內(nèi)側(cè)丘腦是二常見的部位。這些病變有2個(gè)主要手術(shù)通道：經(jīng)椎間孔（3例患者）和經(jīng)脈絡(luò)膜（4例患者）。經(jīng)椎間孔走廊可以進(jìn)入更前方的CM。門羅的孔向后向脈絡(luò)膜裂縫開放。經(jīng)軟骨途徑是通過脈絡(luò)叢（tela thalami）的外側(cè)進(jìn)行的，這與以前的描述不同。我們更喜歡側(cè)切口而不是脈絡(luò)叢，因?yàn)樗梢杂米黢妨推餍抵g的緩沖器。對(duì)于AIT方法，大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生仍然將患者仰臥或頭部和頸部置于中性位置，矢狀中線垂直定向。我們更喜歡橫向旋轉(zhuǎn)頸部，以水平定位中線。水平位置在外科醫(yī)生的手上更容易，允許他們?cè)谕黄矫嫔瞎ぷ鳌＿@一立場(chǎng)要求就橫向性作出決定。頭部定位時(shí)病變面朝下。該位置適用于靠近中線的病變。

　　區(qū)域3

　　外側(cè)丘腦是迄今為止較常見的位置。該區(qū)域的全部病變均通過ACT方法切除。與其他方法相比，這種方法具有許多重要優(yōu)勢(shì)。它避免了經(jīng)皮質(zhì)切口，重力使半球縮回以打開半球間裂縫。開顱術(shù)和半球間入路與病變對(duì)側(cè)，經(jīng)室入路與病變同側(cè)。與區(qū)域2（內(nèi)側(cè)）相反，區(qū)域3（外側(cè)）的病變需要半球縮回，這有對(duì)副鐮刀菌素和扣帶回?fù)p傷的風(fēng)險(xiǎn)。ACT方法提供了更好的角度，增加了橫向暴露，并較大限度地減少了內(nèi)半球所需的縮回。此外，重力將內(nèi)側(cè)的上部病變拉入外科醫(yī)生的視野。

　　區(qū)域4

　　4區(qū)周圍的區(qū)域包含關(guān)鍵的解剖結(jié)構(gòu)，包括枕葉內(nèi)側(cè)、胼胝體后體、丘腦、后腦動(dòng)脈和蓋倫靜脈。丘腦后中線手術(shù)入路包括SCIT或經(jīng)動(dòng)脈、PIT、枕骨經(jīng)腱和枕骨鼻中牙/惡性進(jìn)路。我們認(rèn)為，PIT方法提供了通往丘腦后上部區(qū)域的優(yōu)越途徑;它提供了比下幕方法更廣泛的曝光。對(duì)于這種方法，將患者側(cè)向放置，同側(cè)枕葉處于依賴位置，使用重力作為縮回，類似于AIT方法。潛在的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是新的或惡化的視野缺損，這種方法經(jīng)常出現(xiàn)這種情況。Chi和Lawton報(bào)告了他們使用這種方法的經(jīng)驗(yàn)，并在一半的患者中觀察到這種并發(fā)癥。當(dāng)使用側(cè)位時(shí)，這種并發(fā)癥不太嚴(yán)重，并且通常是可逆的。胼胝體在其脾臟處的分裂可引起斷開綜合征。在我們的任何患者中都沒有看到這些并發(fā)癥。

　　區(qū)域5

　　丘腦的5區(qū)投射到外側(cè)腦室的前壁。通過頂葉上葉的POT入路是到達(dá)心室該區(qū)域的優(yōu)選途徑。皮質(zhì)切口足夠高以避免光學(xué)輻射，后部足夠高以避免語言區(qū)域。通往中庭的其他途徑包括跨顳和半球間頂枕前（脾旁）入路。然而，前者具有較高的對(duì)側(cè)象限和失語癥的風(fēng)險(xiǎn)，而后者需要更寬的腦縮回和更窄的手術(shù)通道和接近角度。全部在5區(qū)CM的患者均采用POT方法進(jìn)行治療。一名患者在手術(shù)后出現(xiàn)新的失語癥，幾周后部分消退。沒有與手術(shù)相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥。

　　區(qū)域6

　　SCIT方法用于位于區(qū)域6的全部病變。已經(jīng)描述了SCIT方法的三種不同變體;它們包括中位數(shù)、準(zhǔn)中位數(shù)和橫向變化。我們更喜歡正中量SCIT變體;需要較少的回縮，因?yàn)樾∧X表面從內(nèi)側(cè)向下傾斜到橫向傾斜。將患者置于仰臥位，頭部旋轉(zhuǎn)，或置于公園-長(zhǎng)凳位置，病變面朝上。打開硬腦膜后，小腦表面輕輕縮回，露出腦膜裂、環(huán)境水箱，以及進(jìn)一步的內(nèi)側(cè)四邊形水箱。可以遇到橋接靜脈，盡管這種方法不如中位SCIT常見。需注意識(shí)別和預(yù)防蓋倫靜脈、腦內(nèi)靜脈、羅森塔爾基底靜脈和脈絡(luò)膜后動(dòng)脈中腦分支的損傷。識(shí)別滑車神經(jīng)并下部活動(dòng)（耳蝸上入路）。上丘腦暴露在松果體下方的中線。在這些結(jié)構(gòu)的側(cè)面，內(nèi)側(cè)下肺泡（6區(qū)）變得明顯。有時(shí)，海馬旁后回向內(nèi)側(cè)延伸至十字軸游離邊緣后部上方，具體取決于后切口的寬度。該切口可能部分遮擋肺泡的上部，需打開鏗頭。

　　縮寫：ACT=前對(duì)側(cè)對(duì)半球間經(jīng)胼胝體;AIT=前同側(cè)半球間經(jīng)胼胝體;CM=海綿體畸形;DVA=發(fā)育性靜脈異常;GTR=總?cè)谐g(shù);mRS=改良的蘭金量表;OZ=眼眶獨(dú)角;PIT=后半球間經(jīng)胼胝體;POT=頂枕經(jīng)室;SCIT=枕下小腦上部房下。

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• 更新時(shí)間：2022-03-29 17:13:14

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