腦膜瘤多為良性間葉腫瘤，是較常見(jiàn)的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤，發(fā)病率為7.86 / 10萬(wàn)人。較大切除是腦膜瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。盡管影像學(xué)和外科器械技術(shù)有了進(jìn)步，但由于腫瘤的位置、大小和對(duì)鄰近解剖的影響，仍會(huì)發(fā)生次全切除。此外，輔助治療的發(fā)展，即放射治療，已經(jīng)允許不那么激進(jìn)的外科手術(shù)，試圖保持術(shù)后的發(fā)病率和死亡率。

　　雖然腦膜瘤的生長(zhǎng)速度總體上差異很大，但很少有研究評(píng)估腦膜瘤次全切除后的生長(zhǎng)速度本研究旨在確定次全切除后復(fù)發(fā)和生長(zhǎng)速率的評(píng)估因素，以更好地指導(dǎo)臨床決策過(guò)程，幫助個(gè)體化切除和監(jiān)測(cè)成像方案的范圍，以及輔助治療的實(shí)施和時(shí)機(jī)。腦膜瘤次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)的評(píng)估因素有哪些？

　　相關(guān)研究：

　　研究回顧性回顧了2007-2017年期間在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受who I級(jí)腦膜瘤原發(fā)性手術(shù)切除的成年患者。對(duì)經(jīng)次全切除的患者進(jìn)行腫瘤體積測(cè)量。采用逐步多元比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析確定與復(fù)發(fā)時(shí)間相關(guān)的因素，并采用逐步多元回歸分析評(píng)估與術(shù)后高生長(zhǎng)速率相關(guān)的因素。

　　研究結(jié)果

　　在本研究期間接受放射學(xué)次全切除顱內(nèi)腦膜瘤的141例(18%)患者中，74例(52%)復(fù)發(fā)，其中中位數(shù)(四分位數(shù)范圍，IQR)復(fù)發(fā)時(shí)間為14個(gè)月(IQR 6-34)。亞完全切除腫瘤術(shù)前和術(shù)后中位腫瘤體積分別為17.19cm? (IQR 7.47-38.43 cm?)和2.31 cm? (IQR 0.98-5.16 cm?)，對(duì)應(yīng)的切除百分比為82% (IQR 68%-93%)。術(shù)后中位增長(zhǎng)率為0.09 cm?/年(IQR 0-1.39 cm?/年)。多因素分析中與復(fù)發(fā)相關(guān)的因素包括術(shù)前腫瘤體積(風(fēng)險(xiǎn)比[HR] 1.008,95%可信區(qū)間[CI] 1.002-1.013, p = 0.008)， 大腦鐮位置(風(fēng)險(xiǎn)比2.215,95% CI 1.179-4.161, p = 0.021)，幕上位置(風(fēng)險(xiǎn)比2.410,95% CI 1.203-4.829, p = 0.024)，以及非洲裔美國(guó)人種族(風(fēng)險(xiǎn)比1.811，95% CI 1.042-3.146, p = 0.044)。殘余容積(RV)與較高的年增長(zhǎng)率相關(guān)(比值比[OR] 1.175, 95% CI 1.078-1.280, p < 0.0001)，較大的RV效益在< 5 cm? (OR 4.056, 95% CI 1.675-9.822, p = 0.002)。

　　研究結(jié)論

　　通過(guò)識(shí)別復(fù)發(fā)和生長(zhǎng)速率的評(píng)估因素，本研究幫助識(shí)別在次全切除后復(fù)發(fā)幾率高的潛在患者，這些患者是術(shù)前腫瘤體積大、鐮狀部位、幕狀部位和非裔美國(guó)人種族。較高的RVs與腫瘤術(shù)后較高的生長(zhǎng)速率相關(guān)。復(fù)發(fā)通常發(fā)生在術(shù)后14個(gè)月。

　　腦膜瘤治療原則

　　較大限度的順利切除是腦膜瘤治療的原則，目的是切除受損傷的硬腦膜和骨。盡管有創(chuàng)新的手術(shù)技術(shù)和高分辨率成像，次全切除術(shù)仍有30%的發(fā)生率。在本研究中796例WHO I級(jí)腦膜瘤患者中，22.74% (n = 181)進(jìn)行了放射學(xué)次全切除。辛普森在1957年的論文提供了令人信服的證據(jù)，證明切除范圍與腫瘤復(fù)發(fā)之間呈負(fù)相關(guān)隨著復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的增加，接受次全切除術(shù)的患者需要謹(jǐn)慎處理以降低這種風(fēng)險(xiǎn)。在本研究分析的141例次全切除術(shù)中，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)前腫瘤體積、鐮狀位、幕狀位和非裔美國(guó)人種族是腫瘤復(fù)發(fā)的評(píng)估因素。此外，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后RV與較高的年增長(zhǎng)率相關(guān)，在RV < 5 cm?時(shí)切除獲益較大。這些發(fā)現(xiàn)可以幫助指導(dǎo)關(guān)于特定患者切除范圍的決定，并可能限制先前描述的與腦膜瘤進(jìn)展/治療相關(guān)的發(fā)病率。

　　在本研究中，74例(52%)接受次全切除的患者出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。這種復(fù)發(fā)率在以前發(fā)現(xiàn)的范圍內(nèi)。我們確定了術(shù)前腫瘤體積和復(fù)發(fā)之間的關(guān)系。此前在WHO I-III級(jí)腦膜瘤中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前體積與較高的腫瘤復(fù)發(fā)率相關(guān)。我們先前發(fā)現(xiàn)，在全部世衛(wèi)組織分級(jí)的次完全切除腦膜瘤中，鐮旁部位可以作為復(fù)發(fā)的評(píng)估因子。在本研究中，我們證明鐮狀部位可以評(píng)估復(fù)發(fā)，這與WHO I級(jí)腦膜瘤的其他研究一致。這一發(fā)現(xiàn)可能是由于矢狀竇、狹窄的手術(shù)通道、血流的差異或與顱底等區(qū)域相比在生長(zhǎng)自由方面的解剖學(xué)差異造成的切除的局限性。我們還確定了小腦幕的位置作為復(fù)發(fā)的評(píng)估因子，據(jù)我們所知，以前沒(méi)有確定。值得注意的是，Gallagher等人在145例WHO I級(jí)腦膜瘤患者中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腫瘤位置(包括矢狀旁區(qū))是一個(gè)的沒(méi)有復(fù)發(fā)/無(wú)進(jìn)展生存評(píng)估因子。我們發(fā)現(xiàn)非裔美國(guó)人種族是復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，這與我們之前在次全切除術(shù)中的發(fā)現(xiàn)是一致的。

　　腦膜瘤生長(zhǎng)速度

　　腦膜瘤的生長(zhǎng)速度變化很大，從0.04-4.94 cm?/年不等。然而，大多數(shù)先前的研究集中于偶發(fā)或未手術(shù)的腦膜瘤，很少有研究報(bào)道了次完全切除腦膜瘤的生長(zhǎng)速率在33例接受次全切除術(shù)的患者隊(duì)列中，Nakamura等人確定了平均年增長(zhǎng)率為1.51 cm?/年。此外，Jung等研究了38例次完全切除巖斜腦膜瘤患者，發(fā)現(xiàn)其平均生長(zhǎng)速率為4.94 cm?/年。在我們的141例患者隊(duì)列中，我們定義高生長(zhǎng)速率為1.28 cm?/年。我們發(fā)現(xiàn)RV是高增長(zhǎng)率的評(píng)估因素。這與Nakamura等人的觀點(diǎn)一致，他們也發(fā)現(xiàn)了初始RV和年增長(zhǎng)率之間的聯(lián)系。一些研究也發(fā)現(xiàn)了未手術(shù)腦膜瘤的腫瘤體積和生長(zhǎng)速度之間的關(guān)系，而其他類(lèi)似的研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)這種關(guān)系。

　　當(dāng)RV以1cm?增量分層時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)RV > 5 cm?與高增長(zhǎng)率相關(guān)。據(jù)我們所知，以前沒(méi)有研究確定體積切除目標(biāo)來(lái)降低生長(zhǎng)速度。這些發(fā)現(xiàn)突出了較大切除的重要性，可以幫助指導(dǎo)選擇輔助治療的患者。盡管次全切除后的放射治療已顯示W(wǎng)HO I級(jí)腦膜瘤患者的生存獲益，但較佳的時(shí)機(jī)和患者選擇尚未確定。雖然輔助放療相對(duì)于搶救放療通常只適用于有癥狀部位的年輕腫瘤患者，但我們的研究結(jié)果表明，對(duì)于有額外復(fù)發(fā)和加速生長(zhǎng)危險(xiǎn)因素的患者，早期輔助治療可能有好處。通過(guò)確定復(fù)發(fā)和高生長(zhǎng)的評(píng)估因素，我們的研究有助于確定合適的患者進(jìn)行輔助放療和/或更頻繁的術(shù)后監(jiān)測(cè)，未來(lái)的研究可以幫助闡明較佳的治療和監(jiān)測(cè)時(shí)間模式，從而較終繼續(xù)個(gè)體化隨訪管理。

　　結(jié)論

　　雖然較大切除是腦膜瘤治療的目標(biāo)，但許多患者接受次全切除。在這項(xiàng)殘留腫瘤的研究中，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)前腫瘤體積、鐮狀部位、幕狀部位和非裔美國(guó)人種族與腫瘤復(fù)發(fā)有關(guān)。此外，術(shù)后RV與高生長(zhǎng)速率相關(guān)，在RV < 5 cm?時(shí)獲益較大。這些發(fā)現(xiàn)有助于確定患者是否有腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，并可以為切除范圍、術(shù)后監(jiān)測(cè)成像和/或輔助治療提供決策依據(jù)。

　　參考資料：https://doi.org/10.3171/2019.10.JNS192466

• 所屬欄目：腦膜瘤
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